Обтурация это стоматология


Для пломбирования корневых каналов серебряные штифты следует использовать в комбинации с корневыми герметиками. На сегодняшний день существует стандартизация серебряных штифтов, что значительно облегчает подбор необходимого размера штифта. Однако эти штифты не сжимаются, в связи с чем иногда происходит заклинивание штифта в канале, при этом у врача создается впечатление, что штифт дошел до апикального упора. Поэтому при использовании серебряных штифтов обработку канала следует проводить с формированием цилиндрического апикального уступа.

В том случае, если рентгенологические и клинические признаки указывают на правильную припасовку штифта, штифт маркируется относительно точки ориентации в коронковой части зуба, чаще всего относительно режущего края зуба или вершины бугра. Затем штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, который распределяется по стенкам с помощью ручного каналонаполнителя, бумажного штифта или какого-либо подобного инструмента, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. В процессе введения штифт проталкивает корневой цемент в апикальном и латеральном направлениях.


В случае достаточной пространственной стабильности корневого герметика эта относительно простая манипуляция позволяет добиться качественного трехмерного заполнения системы корневого канала (рис. 11.17). Однако если патологический процесс в периодонте сопровождается выделением экссудата, серебряный штифт вступает в контакт с этой жидкостью и подвергается коррозии.
endodontia45.jpg
Кроме того, разрушение корневого цемента может приводить к возникновению микропроницаемости и реинфицированию корневого канала за счет прямого сообщения между периапикальными тканями и полостью рта. В случае качественной припасовки серебряного штифта растворение корневого герметика происходит в течение длительного времени. В связи с этим осложнения при использовании серебряных штифтов могут возникать лишь через несколько лет после проведенного эндодонтического лечения (см. рис. 11.18).

На сегодняшний день врачи во всем мире постепенно отказываются от использования серебряных штифтов, в связи с чем этот вид пломбирования представляет скорее исторический интерес.

Обтурация корневых каналов гуттаперчевыми штифтами

Существует множество различных методов пломбирования корневых каналов гуттаперчевыми штифтами. К наиболее распространенным относятся: методика химического размягчения гуттаперчи, обтурация термопластифицированной гуттаперчей, метод латеральной конденсации и стандартизованный метод пломбирования. Кроме того, в определенных клинических ситуациях для получения оптимальных результатов может потребоваться комбинация двух или даже более методов обтурации.


Техника химического размягчения гуттаперчи

Техника химического размягчения гуттаперчи основана на заполнении канала гуттаперчей, размягченной путем ее растворения в хлороформе, эвкалиптоле и других органических растворителях. Введение в канал размягченного штифта позволяет добиться трехмерного заполнения системы корневых каналов. К несчастью, многие считали, что данный метод не требует использования корневых герметиков. Возможно, это заблуждение было связано с тем, что размягченная гуттаперча обладает определенной липкостью. Однако, как отмечалось выше, гуттаперча не позволяет добиться герметичной обтурации канала. После испарения растворителя материал утрачивает липкость, в результате чего между поверхностью штифта и стенками корневого канала образуются поры. В связи с этим, независимо от метода пломбирования, использование корневых герметиков является обязательным условием применения гуттаперчи. Изначально при работе с химически размягченной гуттаперчей применялись герметики типа полимерной хлороперчи, например Kloroperka N-0 или же просто полимерный хлороформ, однако допустимо использование любого материала.


Инструментальная обработка канала для пломбирования химически размягченной гуттаперчей проводится с равномерным коническим расширением либо с выраженным апикальным уступом (апикальный упор). Затем выполняют подбор мастер-штифта, который должен на два или три размера превышать диаметр последнего инструмента, использованного для препарирования апикального упора. Штифт должен быть на 2—3 мм короче рабочей длины канала. Выполняется контрольное рентгеновское исследование, после чего штифт маркируется на уровне какой-либо точки ориентации в области окклюзионной поверхности или режущего края зуба. Вторая отметка делается на том уровне, до которого следует погрузить штифт в канал, чтобы он дошел до апикального упора.

Затем мастер-штифт извлекается из канала, и на стенки канала наносится корневой герметик. Штифт погружается в хлороформ на 5—1 0 с в зависимости от его размеров. Затем он быстро вводится в канал и с силой проталкивается в апикальном направлении до тех пор, пока вторая отметка не окажется на уровне точки ориентации на окклюзионной поверхности зуба. Это будет свидетельствовать о правильной припасовке гуттаперчи в апикальной части канала.
endodontia46.jpg
При этом использование размягченной гуттаперчи будет способствовать трехмерному заполнению и герметичной изоляции апикальной трети корневого канала. Более широкая устьевая часть канала заполняется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Окончательная обтурация при этом выполняется методом латеральной конденсации.


В случае качественно выполненной конденсации удается добиться гомогенного заполнения канала и его изоляции от проникновения бактериальной флоры (рис. 11.19).

Отличительной чертой техники работы размягченной в хлороформе гуттаперчей является ее простота и четкость. Однако, как и любой метод, основанный на применении размягченной гуттаперчи, он не исключает выведения пломбировочного материала за пределы корневого канала. Проблемы также могут быть связаны с усадкой гуттаперчи после испарения хлороформа (рис. 11.20). Несмотря на это, в руках опытного врача метод позволяет добиться хороших отдаленных результатов.

Обтурация термополиверифицированной гуттаперчей

Метод основан на использовании разогретой гуттаперчи. Так же как в случае размягчения гуттаперчи в хлороформе, основной целью метода является герметичное трехмерное заполнение корневых каналов за счет нагревания гуттаперчи.

Техника работы разогретой гуттаперчей. Данная методика предполагает нагревание гуттаперчи непосредственно внутри канала с помощью разогретого инструмента, так называемого теплового носителя. Корневому каналу придается коническая форма, при этом расширение коронковой части должно быть более выраженным, чем для обтурации другими методами, для облегчения введения в канал жесткого инструмента большого диаметра, используемого для нагревания и конденсации гуттаперчи.


иду значительной конусности канала в качестве мастер-штифта следует использовать нестандартизованные (вспомогательные) штифты. Острая верхушка срезается, и штифт припасовывается в канале таким образом, чтобы он был на 2-3 мм короче рабочей длины канала. Затем мастер-штифт извлекается, и по стенкам канала распределяется корневой герметик. В качестве корневого герметика рекомендуется использовать цинк-оксидэвгеноловый цемент. Штифт повторно вводится в канал и срезается на уровне устья канала разогретым пластичным инструментом, после чего теплая гуттаперча конденсируется холодным плаггером в апикальном направлении. Затем тепловой носитель разогревается в пламени спиртовки, вводится в гуттаперчу на 3—4 мм и быстро извлекается. Разогретая гуттаперча вновь конденсируется в апикальном направлении холодным плаггером. Процедура повторяется до тех пор, пока канал не будет заполнен на 5—6 мм, что будет свидетельствовать о трехмерной обтурации апикальной части канала.

За счет вертикальной конденсации гуттаперчи в коронковой части зуба возникают гидродинамические силы, направленные в сторону верхушки и боковых стенок корня. Это приводит к тому, что при использовании данной техники нередко наблюдается выведение корневого цемента за пределы основных и дополнительных каналов (рис. 11.21). Если в канале планируется установка штифта, пломбирование считается завершенным после заполнения канала на 5—6 мм.


endodontia47.jpg
Рис. 11.21. Рентгенограмма моляра нижней челюсти после пломбирования корневых каналов разогретой гуттаперчей. Значительное расширение дистального канала было обусловлено необходимостью продвижения к верхушке корня корневого плаггера. Обратите внимание на обтурацию дополнительного канала в области верхушки корня и выведение материала в периапикальные ткани, что достаточно часто встречается при использовании данного метода.

В противном случае на стенки канала наносится корневой герметик, после чего в канал вводятся кусочки гуттаперчевых штифтов длиной 3—4 мм, разогреваются и конденсируются в вертикальном направлении до заполнения всего канала.

Использование разогретой гуттаперчи имеет значительные преимущества по сравнению с традиционными методами пломбирования, поскольку позволяет добиться более полной обтурации системы корневого канала, в том числе латеральных и дополнительных каналов. Однако за счет вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи нередко возникает выведение материала за пределы апикального отверстия. Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов обтурации зубов разогретой гуттаперчей, не существует.

Техника инъецирования жидкой гуттаперчи.


хника основана на нагревании гуттаперчи до ее перехода в жидкое состояние (при температуре около 160°С) с последующим инъекционным введением в канал, по стенкам которого заранее распределен корневой герметик. При этом инъекционную иглу стараются продвинуть как можно ближе к апикальному отверстию, по крайней мере, добиваясь ее расположения в апикальной трети. Инъекция гуттаперчи осуществляется с медленным выведением иглы из канала до полной его обтурации (см. рис. 11.22).
endodontia48.jpg
Рис. 11.22. А — рентгенограмма резца верхней челюсти после пломбирования корневых каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Несмотря на обработку канала с апикальным уступом, произошел выход материала за пределы апикального отверстия. В — отмечается нормализация состояния периапикальных тканей.

Очевидно, что при нагревании гуттаперчи до такой температуры неминуемо возникнет ее усадка. Для уменьшения усадки одномоментно канал следует заполнять не более чем на 2—3 мм. При этом в процессе охлаждения материала, который занимает около 2 мин, на гуттаперчу оказывают постоянную конденсирующую силу. Затем в канал вводят новую порцию гуттаперчи, остывание которой также проходит под давлением. Таким образом, шаг за шагом осуществляется заполнение всего канала.

Данный метод также основан на вертикальной конденсации гуттаперчи, в связи с чем возможно как выведение материала за апикальное отверстие, так и недопломбировка канала (рис. 11.23).


В связи с этим существует модификация данного метода, основанная на блокировании апикальной части канала неразогретым мастер-штифтом. Жидкая гуттаперча при этом используется для заполнения тех частей канала, которые в методике латеральной конденсации заполняют вспомогательными штифтами. Кроме того, техника инъецирования гуттаперчи может применяться при пломбировании воронкообразных каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после образования твердотканного барьера в результате долгосрочного лечения гидроокисью кальция (см. с. 140). В целом же можно сказать, что результаты обтурации каналов методом инъецирования жидкой гуттаперчи зависят от того, удастся ли перед заполнением канала закрыть просвет апикального отверстия.

Исследований, посвященных оценке отдаленных результатов данного метода, на сегодняшний день не существует.

Техника термомеханической конденсации. В свое время была предпринята попытка создания приборов, позволяющих добиться размягчения гуттаперчи в канале за счет тепла, выделяющегося в результате трения ротационных или вибрационных насадок.
endodontia49.jpg
Рис. 11.23. Рентгенограмма премоляра нижней челюсти после пломбирования корневого канала методом инъецирования жидкой гуттаперчи. Невозможность контролировать положение пломбировочного материала в канале приводит к тому, что перепломбировки возникают даже в случае качественно сформированного апикального уступа.


endodontia50.jpg
Рис. 11.24. А — рентгенограмма клыка верхней челюсти с апикальным периодонтитом после инструментальной обработки канала методом Step-Back и пломбирования техникой латеральной конденсации. В — на контрольном снимке, выполненном через 5 лет после лечения, отмечается исчезновение патологического очага. Пломбировочный материал обладает высокой пространственной стабильностью.

С этой целью было разработано несколько систем, которые уже поступили в продажу. Однако данный метод очень чувствителен к нарушению технологии и плохо поддается контролю. Кроме того, основную проблему представляют переломы инструментов в канале, возникающие достаточно часто. На сегодняшний день данная технология едва ли является перспективной.

Техника латеральной конденсации

Латеральная конденсация предполагает герметичное трехмерное заполнение корневого канала без химического или термического размягчения гуттаперчи. Это позволяет избежать усадки гуттаперчи, неизменно возникающей после ее размягчения, а также проблем, связанных с невозможностью контролировать положение материала относительно апикального отверстия.


нал зуба обрабатывается с равномерным коническим расширением. Подбирается мастер-штифт, соответствующий по размеру мастерфайлу. Штифт помещается в канал на полную рабочую длину, после чего проводится рентгенологический контроль припасовки штифта, а при необходимости коррекция его положения. Штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Корневой герметик наносится на стенки канала или непосредственно на штифт, после чего штифт устанавливается в канал до апикального упора без размягчения. В канал вводится спредер, например пальцевой спредер В, желательно, практически до апикального упора. При этом штифт с силой прижимается к латеральной стенке канала и принимает форму канала, с чем связано название данного метода — «латеральная конденсация». Далее для заполнения пространства, образованного спредером, подбирается вспомогательный штифт. Спредер извлекается из канала. Неразмягченныи штифт покрывается корневым герметикой и быстро вводится в канал до того уровня, на котором находилась вершина спредера.

Конденсация штифта также осуществляется спредером, после чего в канал помещается второй вспомогательный штифт, покрытый корневым герметиком. Процедура повторяется до тех пор, пока не будет достигнуто трехмерное заполнение гуттаперчей всего корневого канала. В широкой устьевой части может потребоваться использование гуттаперчевых штифтов и спредеров большего размера. Самой важной особенностью метода является то, что, поскольку материал не подвергался размягчению, он будет отличаться высокой пространственной стабильностью (рис. 11.24).

При соответствующих мануальных навыках данная методика позволяет добиться прекрасных результатов.
endodontia51.jpg
Рис. 11.25. На рисунке представлены основные принципы эндодонтического лечения стандартизованным методом. А — канал зуба, апикальная часть которого имеет овальное поперечное сечение. В — препарирование апикальной части канала с приданием ему цилиндрической формы (формирование апикального уступа). С — припасовка неразмягченного гуттаперчевого штифта, соответствующего размеру последнего инструмента, с помощью которого проводилось апикальное препарирование. Мастер-штифт должен «закупоривать» канал, как пробка бутылку. D — апикальная часть канала обтурируется мастер-штифтом и корневым герметиком, в то время как для пломбирования более широкой, коронковой части зуба используются дополнительные штифты.

Однако процедура латеральной конденсации гуттаперчи в апикальной части канала может оказаться достаточно сложной.

Для трехмерного заполнения апикальной части мастер-штифт деформируется спредером по форме канала. Этого не всегда бывает просто добиться, и иногда при недостаточном владении методом латеральной конденсации апикальная часть заполняется в основном корневым герметиком. В этом случае постепенное разрушение герметика под действием тканевой жидкости периодонта со временем приводит к нарушению герметичности обтурации апекса.

Для совершенствования метода было предложено использование в процессе латеральной конденсации спредеров с системой электронагревания. Это приводит к размягчению гуттаперчи и мгновенной обтурации канала в области верхушки. Однако, как уже отмечалось выше, нагревание и размягчение гуттаперчи неизбежно приводит к ее усадке, что в последующем также может отразиться на герметичности пломбирования.

Стандартизованная техника

Появление стандартизованной техники было связано со стандартизацией инструментов для обработки корневых каналов и стандартизацией гуттаперчевых штифтов. Метод основан на результатах морфометрических исследований строения корневых каналов, в ходе которых было доказано, что формирование апикального уступа цилиндрической формы технически возможно практически во всех группах зубов. При этом мастер-штифт, соответствующий по размеру диаметру последнего инструмента, использованного для инструментальной обработки апикальной части зуба, «закупоривает» канал, как пробка бутылку (рис. 11.25).

При появлении данного метода принималось во внимание то, что основным недостатком большинства других, более сложных техник является возможная усадка гуттаперчи. В случае же обтурации канала одним штифтом не всегда удается добиться хорошего прилегания штифта к стенкам канала.
endodontia52.jpg
Рис. 11.26. Рентгенограммы трех зубов, лечение которых проводилось с использованием стандартизованной техники. А, Е, I — рентгенограммы до лечения. В, F, J — определение рабочей длины. С, G, К — припасовка мастер-штифта. D, H, L — рентгенограммы после лечения. Обратите внимание на различную степень расширения апикальной части канала в различных корнях, а также на прекрасные возможности контроля обтурации при использовании данного метода.

Стандартизованная техника обтурации канала основана на герметичной обтурации апикальной части канала одним штифтом и корневым герметиком. При этом главной задачей инструментальной обработки канала является его адекватная подготовка к последующему пломбированию. Это позволяет добиться хороших отдаленных результатов, сопоставимых или даже лучших, чем при использовании других методов.

Инструментальная обработка канала проводится с формированием апикального уступа. Затем выполняется подбор стандартизованного гуттаперчевого мастер-штифта, соответствующего по размеру последнему инструменту, которым совершались вращательно-режущие движения при создании апикального упора. При этом следует помнить, что стандартизация гуттаперчи отличается меньшей точностью по сравнению со стандартизацией металлических инструментов, в связи с чем для качественной припасовки штифта в апикальной части иногда приходится выбирать между несколькими штифтами одного и того же размера. Правильно припасованный штифт должен слегка заклинивать в канале, т.е. выводиться из канала с определенным усилием. Положение мастер-штифта оценивается рентгенологически (см. рис. 11.26) и при необходимости корректируется. После окончательной припасовки штифт маркируется относительно точки ориентации на окклюзионной или режущей поверхности зуба и извлекается из канала. Затем на стенки канала или непосредственно на поверхность штифта наносится корневой герметик. Не размягченный мастер-штифт вновь вводится в канал на полную рабочую длину. Если ввести штифт до апикального уступа не удается, он вынимается из канала, после чего стенки канала очищаются инструментом К-типа, того же размера, что и мастер-штифт. Чаще всего появление в канале препятствия бывает связано с образованием в процессе нанесения герметика дентинных опилок. Обратите внимание, что окончательное положение мастер-штифта в канале не должно корректироваться ни путем вертикальной, ни путем латеральной конденсации. В связи с этим до заполнения широкой устьевой части канала вспомогательными штифтами необходимо очень точно установить мастер-штифт.

Убедившись в том, что мастер-штифт расположен правильно, врач продвигает вдоль штифта спредер, для того чтобы определить, на каком уровне будет располагаться первый вспомогательный штифт. Затем широкая часть канала пломбируется вспомогательными штифтами, смазанными корневым герметиком. Поскольку герметичность обтурации апикальной части достигается за счет правильной припасовки мастер-штифта, метод не требует выполнения агрессивной латеральной конденсации штифтов (см. рис. 11.25, 11.26).

Основным преимуществами стандартазованной техники является некая систематизация за счет стандартизации инструментов для обработки и материалов для обтурации коневых каналов. Метод не представляет технических сложностей, при этом обтурация канала выполняется значительно проще, чем при использовании большинства других техник. Выведение материала за апикальное отверстие наблюдается крайне редко, при этом метод позволяет добиться исключительно стабильных отдаленных результатов пломбирования.

Возможные недостатки стандартизованной техники связаны с этапом инструментальной обработки, поскольку для качественной очистки канала и создания апикального уступа цилиндрической формы требуется значительное расширение апикальной части. Больше всего проблем при этом возникает при обработке каналов в резцах нижней челюсти, а также первых премолярах и боковых резцах верхней челюсти. Несмотря на это, знание анатомии корневых каналов позволит врачу эффективно и безопасно использовать стандартизованную технику даже в этих зубах (см. рис. 11.27). Результаты научных исследований указывают на прекрасные отдаленные результаты обтурации корневых каналов стандартизованной техникой во всех группах зубов.

Двухэтапная методика и другие техники

Иногда эндодонтическое лечение выполнятся в зубах с особенными клиническими ситуациями, требующими модификации традиционных методов пломбирования. Примером такой ситуации может послужить разделение каналов в апикальной или средней трети корня, а также внутренняя резорбция корня. При этом методом выбора является двухэтапная техника обтурации (см. рис. 11.28).

В зубах с разделяющимися каналами каждый из каналов обрабатывается отдельно в соответствии с выбранной методикой обтурации. Затем пломбируется один из каналов. Гуттаперча срезается разогретым инструментом на уровне разделения каналов, после чего проводится обирания второго апикального я основного каналов традиционным методом.

Аналогичным образом проводится пломбирование зубов с внутренней резорбцией корня. Вначале традиционным методом заполняется часть канала, расположенная апикальнее лакуны резорбции (см. рис. 11.29).
endodontia53.jpg
endodontia54.jpg
endodontia55.jpg
Рис. 11.30. А — на рисунке представлен принцип обтурации воронкообразных корневых каналов в зубах с несформированной верхушкой корня после апексификации. Изготавливается индивидуальный гуттаперчевый штифт, заполняющий основную часть канала. Штифт извлекается из канала. В канал вносится корневой цемент, после чего верхушка штифта размягчается и штифт с усилием вводится в канал и прижимается к твердотканному барьеру, за счет чего достигается трехмерное заполнение всех поднутрений. В — рентгенограмма резцов верхней челюсти с незавершенным формированием корней и воронкообразными корневыми каналами после апексификации.

Далее гуттаперча срезается на уровне нижней апикальной границы дефекта, после чего сама лакуна и коронковая часть канала пломбируются методом вертикальной конденсации размягченной гуттаперчи. Это позволяет избежать выведения пломбировочного материала в периапикальные ткани.

В зубах с незавершенным формированием верхушки корня диаметр корневого канала иногда превышает размеры самых больших гуттаперчевых штифтов. В этом случае может потребоваться изготовление индивидуального мастер-штифта.

Несколько штифтов нагреваются в воде и спрессовываются между двумя стеклянными пластинами до получения однородного штифта, диаметр которого будет несколько превышать диаметр корневого канала, подлежащего пломбированию. Затем поверхность индивидуального штифта вновь несколько размягчается в теплой воде, после чего штифт вводится в канал на полную рабочую длину. Штифт слегка перемещают в канале вперед-назад и извлекают после охлаждения гуттаперчи. В канал вносится корневой цемент, и штифт вводится на полную рабочую длину. Коронковая часть канала пломбируется методом латеральной конденсации с использованием вспомогательных штифтов. В каналах, имеющих воронкообразную форму, апикальная часть индивидуального штифта размягчается в пламени спиртовки. Затем штифт вводится в канал и аккуратно, но сильно прижимается к апикальному твердотканному барьеру таким образом, чтобы добиться трехмерного заполнения гуттаперчей всех поднутрений (рис. 11.30).

Для уменьшения усадки размягченной гуттаперчи охлаждение материала (около 2 мин) должно проводиться с постоянным давлением на материал.

Обтурация корневых каналов пастами

На стоматологическом рынке имеется ряд материалов для обтурации корневых каналов, представляющих собой пасту, образующуюся при смешивании порошка и жидкости. Пастообразные материалы вводятся в корневой канал с помощью канало-наполнителей или инъекционным способом. На первый взгляд этот метод кажется очень простым, но на самом деле это не так, поскольку при этом перепломбировки каналов являются скорее правилом, чем исключением. Кроме того, не удается добиться гомогенного заполнения корневого канала, а также герметичности его пломбирования, даже несмотря на выведение материала в периапикальные ткани. После отверждения некоторые пасты дают усадку и практически все материалы этой группы растворяются в тканевой жидкости.

С точки зрения физических характеристик наибольший интерес представляют такие полимерные пасты, как Diaket и АН-26 (см. с. 198). Однако тот факт, что эти материалы практически невозможно удалить из канала после их полного отверждения, говорит в пользу их применения только в сочетании с гуттаперчей.

Техника «биологической» обтурации

В последние 100 лет были предприняты многочисленные попытки создания так называемых методов «биологической» обтурации, т.е. техник, позволяющих добиться закрытия просвета корневого канала твердыми тканями или соединительной тканью, врастающей в канал со стороны периодонта. В этом отношении следует отметить экспериментальные исследования, выполненные в первой половине прошлого века, основанные на постоянном пломбировании каналов гидроокисью кальция. Некоторые исследователи предполагали, что использование гидроокиси кальция приведет к преципитации ионов кальция, которая может способствовать полной облитерации канала.

Однако, поскольку гидроокись кальция достаточно быстро растворяется в тканевой жидкости, обтурации корневого канала не происходит. Но результаты этих экспериментов доказали эффективность гидроокиси кальция в отношении стимуляции формирования твердых тканей. На сегодняшний день этот эффект широко используется в эндодонтии при прямом покрытии пульпы, пульпотомии, апексогенезе, апексификации зубов с незавершенным формированием верхушки корня, а также при лечении перфораций и резорбции корня (см. рис. 5.8, 6.18, 8.18).

Не так давно были выполнены интересные эксперименты на животных, в которых корневые каналы заполнялись коллагеновым гелем и биологически активными веществами. В этих экспериментах удалось добиться как врастания в канал периодонтальной ткани, так и минерализации тканей в корневом канале. Наиболее интересными в этом отношении были эксперименты, посвященные попытке стимуляции образования соединительной ткани на основе кровяного сгустка.

В этих экспериментах инструментальная обработка корневых каналов проводилась с раскрытием апикального отверстия, в остальном же препарирование выполнялось традиционным методом.

Затем стимулировалось апикальное кровотечение, в результате чего канал заполнялся кровью. На определенном расстоянии от апикального отверстия выполнялась герметичная обтурация канала.

При этом в зубах с жизнеспособной пульпой происходило формирование соединительной ткани или, иначе говоря, «новой пульпы» на расстоянии 12—13 мм от апикального отверстия.

В зубах с нежизнеспособной пульпой образование соединительной ткани наблюдалось крайне редко, что может быть связано с отсутствием адекватной борьбы с инфекцией в экспериментальных условиях. Результаты этих исследований уже нашли клиническое применение

Так, после пульпэктомии каналы пломбируются не доходя 1—3 мм до апикального отверстия, даже в случае удаления всей пульпы. Пространство апикальнее пломбировочного материала автоматически заполняется кровью и тканевой жидкостью, из которых образуется новая соединительная ткань.

Интересные результаты получены в экспериментах с гидроокисью калыш* и кровяным сгустком. Была проведен; новая серия экспериментов, посвященных «биологическим методам» пломбирования. Таким образом, есть все основания предполагать, что в ближайшее время в эндодонтии могут появиться новые методики. Однако до этого целью пломбирования остается герметичная изоляции корневых каналов от микробной инвазии их обтурация материалами, приемлемыми с биологической точки зрения.

Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия

Источник: medbe.ru

Описание метода

Для герметизации корневых каналов сегодня применяют несколько методов:

  • химический метод;
  • с использованием гуттаперчи;
  • технология Thermafil;
  • латеральная конденсация;
  • стандартизированный метод;
  • двухэтапный метод.

Обтурация предполагает внедрение в осевую часть зуба штифта, выполненного из металла, который не поддается окислению. Свободные полости затем заполняются пластичным, затвердевающим материалом (силером). К последнему предъявляется ряд требований. Материал должен:

  • беспрепятственно заполнять все мельчайшие ответвления корневого канала;
  • быть нетоксичным;
  • полностью совместимым с человеческим организмом;
  • не усаживаться в полости зуба;
  • обеспечивать защиту против патогенной микрофлоры;
  • сохранять первоначальный цвет эмали.

Сегодня не существует материала, который в полной мере отвечает приведенным выше требованиям. В стоматологии в процессе обтурации чаще используется сочетание силера и гуттаперчи.

Особенности применения гуттаперчи

Гуттаперча в обтурации корневых каналов применяется в виде холодной или разогретой массы. В первом случае материал поддается химической обработки посредством пластифицированной или термопластифицированной техники.

Обтурация корневых каналов с использованием этого материала проводится при помощи одной из следующих техник:

  • химический метод;
  • нанесение термически обработанной (размягченной) гуттаперчи;
  • латеральная конденсация;
  • стандартизированный метод.

В зависимости от характера проблемы в ряде случаев показано применение одновременно нескольких методик обтурации каналов.

Перед началом операции посредством штифта полости, которая в дальнейшем будет заполнена герметизирующим материалом, придается коническая форма. Она должна постепенно расширяться снизу-вверх. При этом в ней сохраняется выраженный апикальный упор-уступ.

Перед нанесением гуттаперчи дно сформированной полости заполняется силером, за счет которого сохраняется адгезивность герметизирующего материала. Такое сочетание исключает вероятность возникновения пустот между корневой полости и штифтом.

Химический метод

Этот метод предусматривает использование стержня, выполненного из гуттаперчи. Материал предварительно обрабатывается раствором хлороформа или иным растворителем, после чего опускается в корневые каналы.

В процессе подготовки к процедуре врач подбирает мастер-штифт с учетом следующих параметров:

  • диаметр стержня должен в 2-3 раза превышать размер инструмента, посредством которого создавался апикальный уступ;
  • длина стержня должна быть на 2-3 мм меньше глубины обрабатываемой полости.

Погружение стержня ведется под рентгеновским контролем. На жевательной стороне зуба или режущем крае ставится отметка, которая в дальнейшем будет служить в качестве ориентира при работе с полостью. Второй маркер наносится на уровне погружения штифта в момент достижения им апикального уступа.

После пластификации стержень с силой вводится в корневой канал. Врач давит на штифт до тех пор, пока вторая метка не совпадет с точкой, поставленной на поверхности зуба.

По окончании процедуры пустоты заполняются дополнительными штифтами, смазанными силером. В завершение обтурации применяется метод латеральной конденсации. В случае качественного выполнения последней техники корневой канал полностью заполняется материалом, изолирующем его от патогенной микрофлоры.

Основной недостаток рассмотренного метода заключается в том, что по мере испарения хлороформа гуттаперча усаживается. Также этот способ в некоторых случаях требует установку пломбы за пределами обрабатываемого канала.

Применение термически обработанной гуттаперчи

Применение предварительно размягченной гуттаперчи позволяет добиться плотной герметизации корневых каналов. Этот метод обладает двумя существенными недостатками:

  • пломбирующий материал диффузирует в периапикальную область;
  • гуттаперча усаживается по мере испарения растворителя.

В процесс обтурации пластификация материала производится после введения его в обрабатываемую полость. Для этого используется специальный инструмент, который разогревает герметик.

Этот метод предусматривает использование в качестве мастер-штифта нестандартизированный материал. Его верхняя часть предварительно срезается. Затем он вводится в расширенный канал. Мастер-штифт должен заходить на глубину, которая на 2-3 мм короче длины обрабатываемой полости.

После извлечения материала на стенки канала наносится герметик. Для этих целей чаще используется цинк-оксидэвгенолоновый цемент. После повторного введения стержня его верхняя част срезается нагретым инструментом.

Далее размягченная гуттаперча распределяется по внутренней части зуба посредством холодного плаггера. Последний нагнетает материал в сторону верхушки полости.

При использовании этого метода в препиапикальные ткани часто выводится герметизирующий материал. Если применение одного штифта оказывается недостаточным, то процедура повторяется с использованием более коротких стержней.

Технология Thermafil

Особенность этой процедуры заключается в том, что гуттаперча перед заполнением корневого канала нагревается до температуры в 160 градусов. В результате она становится жидкой.

Герметизирующий материал в таком состоянии подается в зону пломбирования при помощи инъекционной иглы. Предварительно на область обработки наносится силер.

Во избежание усадки материала за один подход вводится герметик, пломбирующий не более 2-3 мм полости. В процессе охлаждения материала на него постоянно подается конденсирующая сила. Далее процедура заполнения полости повторяется.

Ввиду того что в процессе нанесения материала он выходит за пределы апикального отверстия, в дополнении к методу Thermafil применяется блокировка полости посредством неразогретого мастер-штифта.

В этом случае жидкой гуттаперчей заполняются те части корневого канала, которые при других способах обтурации закрываются посредством вспомогательных стержней.

Применение метода инъекций герметика обусловлено наличием возможности закрыть корневой канал.

Латеральная конденсация

Эта техника не предусматривает применения предварительно разогретого герметизирующего материала. Латеральная конденсация позволяет избежать усадки последнего. Также метод создает условия для контроля над положением материала относительно созданного отверстия.

Стержень вводится в корневой канал на всю глубину. Процесс припасовки материала контролируется посредством рентгена. Далее на режущей или жевательной поверхности зуба ставится отметка, а штифт вынимается.

Силер наносится либо на корневую часть канала, либо на сам стержень. Штифт повторно вводится в апикальное отверстие до предела. Следом за ним поступает спредер.

В процессе обтурации стержень с силой прижимается к стенке канала, за счет чего приобретает форму последнего. После этого пространство заполняется дополнительным штифтом и из полости выводится спредер.

Недостаток метода латеральной конденсации заключается в том, что успешность применения техники зависит от опыта и способностей врача.

При недостаточной обработке спредером штифтов большую часть полости заполнит силер. Этот материал из-за контакта с жидкостью, поступающей от тканей периодонта, постепенно разрушается, вследствие чего нарушается герметичность корневого канала.

Во избежание подобных последствий сегодня применяются спредеры, дополненные электронагревом.

Стандартизированный метод

Стандартизированный метод предусматривает соблюдение соответствия между прилегающими друг к другу штифтами. В результате получается некое подобие пробки, которая плотно закрывает крышку бутылки.

Правильная припасовка материала контролируется посредством рентгена. Также герметичность расположения штифтов определяется за счет особенности их введения: очередной стержень должен заклиниваться в канале, а для его выведения необходимо приложение определенного усилия. В завершении процедуры на поверхности зуба наносится отметка.

Силер наносится либо на стенки (дно) канала, либо непосредственно на штифт. Основной стержень до введения вспомогательных материалов должен быть надежно зафиксирован в полости.

Основной недостаток стандартизированного метода заключается в необходимости наличия широкого канала в апикальной области.

Двухэтапный и «биологический» методы

При наличии ответвлений корней и внутренней резорбции применяется двухэтапная обтурация, предполагающая обработку каждой полости по отдельности.

Изначально вводится в канал основной штифт, верхняя часть которого срезается нагретым инструментом. После этого начинается обработка ветвлений. Обтурация в них проводится при помощи стандартизированного метода.

Аномальное развитие зуба, когда радиус полости достигает крупных величин, применяется метод спрессовки двух гуттаперчевых стержней.

Метод «биологической» обтурации заключается в использовании гидроксида кальция, посредством которого наращиваются твердые ткани периодонта в области корневого канала. Либо применяется коллаген-гель (биологически активные вещества), обеспечивающие увеличение объема соединительной ткани.

Современные техники проведения обтурации позволяют восстановить корневые каналы вне зависимости от их формы и характера повреждений. Большинство методов в качестве пломбировочного материала предполагают использование гуттаперчи.

Источник: dentalblog.ru

Что такое обтурация корневых каналов?

Понятие обтурация означает закупоривание, которое образуется из-за патологических процессов в полом органе, а также окружающих его тканях или вследствие внешнего воздействия.

Специалисты стоматологической сферы термин обтурация воспринимают, как пломбирование канальных отверстий корней зуба.

Цель операции – очистка канальных проходов от поражённых тканей, некрозов, гноя и обработка зоны поражения антисептическими препаратами с последующим закрытием отверстия герметичным материалом.

Показания

Проводить обтурацию корневых отверстий рекомендуется при таких стоматологических проблемах:

  • периодонтит (в любом проявлении);
  • хронический пульпит;
  • острый пульпит.

Используемые материалы

Выбирая материалы и инструментарий, следует проверить их на соответствие санитарным требованиям:

  • используемые средства должны обеспечивать герметичное заполнение полостей и каналов;
  • отсутствие усадки после установки;
  • влагостойкость;
  • неспособность поддерживать развитие бактерий;
  • возможность проведения стерилизации перед применением;
  • контрастность на рентгене;
  • гипоаллергенность;
  • лёгкость выведения при необходимости.
Материалы и инструменты, используемые при пломбировании корневых каналов зуба
Гуттаперчевые

штифты

Изготавливаются на основе гуттаперчи, по размерам бывают стандартные и нестандартные (конусы с утолщением у основания). В состав также включены: окись цинка, воск, соли металлов и биологические вещества, препятствующие окислению.
Силеры Обеспечивают герметичное заполнение канала, что снижает риск развития воспалительного процесса и позволяет штифту легче войти в ткани. Основные параметры силера: текучесть, хорошая адгезия, скорость застывания.
Каналонаполнитель Спиралевидный инструмент напоминает природную форму канала корня. Используется для наполнения пломбировочного материала и пасты в канальное отверстие. Работает со скоростью вращения в пределах 100-200 оборотов в минуту.
Гутта-конденсор Угловой наконечник инструмента благодаря способности вращаться заталкивает наполнитель в канальный проход. За счёт силы трения материал размягчается, что обеспечивает уплотнение в апикальной части.
Спредер Функция инструмента: распространять и распределять гуттаперчу, обеспечение бокового уплотнения. Поверхность спредера гладкая, заострённая на рабочей части. Применяется для боковой конденсации мастер-штифтов в канальном отверстии.
Нагревающий плаггер Плаггер состоит из двух усечённых стержней, которые выполняют следующие функции: один нагревает и вводит в канальную полость разогретый пломбировочный материал, второй обеспечивает конденсацию.
Плаггер Гладкий усечённый стержень, используемый для вертикальной конденсации прогретой гуттаперчи в корневом отверстии.
Каламус Дуал Комплект используется для трёхмерной обтурации каналов корней. Применяется совместно с прибором вертикальной конденсации или сквирт техникой. Аппарат производит контроль нагрева и скорость подачи инъекции. Особенностью прибора считается точность подачи гуттаперчи.
Гутаэст Беспроводной обтуратор, применяется при вертикальной конденсации канала разогретой гуттаперчей. Повышение температуры герметизующего материала осуществляется специальной насадкой-термоплаггером, который способен как нагревать гуттаперчу, так и способствовать быстрому остыванию, что исключает получение термических ожогов при выполнении обтурации.

Постоянная обтурация

В стоматологической практике используются два вида обтурации: постоянная и временная.

Финишный этап эндодонтического лечения предусматривает установку постоянной пломбы.

Обтурация канальных отверстий корней проводится совместимым по биологическим показателям пломбировочным материалом, который обеспечивает герметичное закрытие полости, плотно прилегает к стенкам и обладает длительным сроком эксплуатации.

Такой эффект дают твердеющие растворы. Существует несколько способов установки постоянной пломбы, основные отличия заключаются в используемых материалах и оборудовании.

Временную пломбу устанавливают в следующих целях:

  • при лечении, направленном на снятие воспалительного процесса, а также при прямой обработке очага воспаления антисептическими препаратами;
  • при восстановлении регенерации клеток в тканях на прилегающих к зубу зонах;
  • для изоляции канала;
  • для очистки антисептиком трубочек и корней дентина.
Пломбировка зуба
Этапы пломбировки каналов зуба

Подготовка

Подготовительный процесс проводится с учётом выбранного способа герметизации корневого канала. Применение специализированной аппаратуры обязывает подбор соответствующего инструмента.

К примеру, при установке апикального штифта следует подобрать подходящий размер и произвести обрезку его кончика на 0,5-1 мм. Также подготавливаются соответствующие плаггеры и оборудование.

Подготовка к выполнению обтурации:

  • Чистка каналов
    Применение специализированной аппаратуры обязывает подбор соответствующего инструмента

    очистка всех тканей, поражённых кариесом, и установка пломб на отверстия (кроме эндодонтического входа);

  • лечебные процедуры по устранению проблем со стороны пародонта;
  • реставрационные работы со стенками и поверхностями зуба;
  • при обильном выделении слюны пациенту предлагается препарат атропин (раствором проводят ополаскивания ротовой полости за полчаса до начала обтурации).

Далее стоматолог переходит к следующему этапу, который касается непосредственно эндодонтического входа:

  • использование анестезии (инфильтрационной/проводниковой);
  • открытие доступа в канал корня (включает препарирование полости, поражённой кариесом, удаление свода зубного кармана, где расположены нервы);
  • извлечение соединительной ткани зуба и некрозных образований;
  • определение параметров канального отверстия корня (рентген);
  • обработка канального отверстия с помощью медикаментов и инструментов;
  • снятие воспаления (если таковое имеется).

Методики проведения

К материалу, применяемому при пломбировании, предъявляются высокие требования. Варианта, соответствующего всем критериям, доныне не разработали.

Но при использовании гуттаперчи в сочетании с разными инструментами и техниками введения, достигается максимально качественный результат (плотная и прочная герметизация канального отверстия зуба).

Материал достаточно эластичный, размягчается при нагреве, что обеспечивает равномерное заполнение канала. К тому же он нетоксичен, при использовании такой пломбы периодонт не раздражается.

Помимо качества применяемых инструментов и материалов на результат работы оказывает влияние мастерство стоматолога, так как заполнение канала корня зуба требует соблюдение техники и высокоточных движений.

Стандартный метод

Снимок пломбирования корневых каналов
При заполнении гуттаперчей канала используются специальные инструменты, с помощью которых удаётся увеличить объём наполнителя в самой широкой зоне отверстия

Особенностью способа является соответствие параметров штифтового элемента и канального отверстия, что обеспечивает плотное соприкосновение пломбировочного материала со стенками.

Данный вариант обтурации стал возможным после того, как специалистами была освоена техника видоизменения конфигурации апикального уступа.

Ей в процессе подготовки к операции придаётся цилиндрический вид, подобный стандартному гуттаперчевому стержню.

При заполнении гуттаперчей канала используются специальные инструменты, с помощью которых удаётся увеличить объём наполнителя в самой широкой зоне отверстия.

Этапы проведения обтурации по стандартной методике:

  • подготовка зуба к операции, придание апикальному упору цилиндрической формы;
  • подбор штифта с учётом параметров апикального уступа;
  • контроль вхождения стержня и его соответствия;
  • обработка штифта и стенок канала стоматологическим герметиком, введение его на всю глубину;
  • фиксация стержня силером;
  • заполнение канала вспомогательными стержнями (герметик, спредер).

Химический

Суть метода обтурации заключается во введении в канальное отверстие корня зуба стержня из гуттаперчи, предварительно обработанного хлороформом. В качестве рабочего раствора допускается использование растворителя, имеющего аналогичные свойства.

Этапы проведения обтурации по химической методике:

  • Лечение зубов
    Суть метода обтурации заключается во введении в канальное отверстие корня зуба стержня из гуттаперчи, предварительно обработанного хлороформом

    препарирование апикального уступа с целью подготовки полости;

  • подбор мастер-штифта (длина стержня должна быть меньше на 2-3 мм длины канала, диаметр – в 2-3 раза превышать параметры инструмента, которым производится установка);
  • контроль соответствия гуттаперчи (погружение штифта в полость и маркировка на уровне жевательной поверхности зуба);
  • контроль подточенного стержня;
  • обработка поверхности стержня силером, погружение в раствор хлороформа;
  • под определённым давлением штифт вставляется в канал и поджимается до того момента, пока маркер не совпадёт с жевательной частью коронки;
  • фрагментами стержня, обработанными силером, заполняют оставшиеся пустоты.

Для достижения максимальной герметичности данный метод иногда дополняется латеральной конденсацией.

Применение мягкой гуттаперчи

Пломбировка каналов
Пломбировка каналов разогретой гуттаперчей

Обтурация разогретой мягкой гуттаперчи обеспечивает плотное заполнение всех полостей канала корня, вне зависимости количества разветвлений.

Такой способ получил название трёхмерная пломбировка. Единственным недостатком считается возможность усадки материала в апикальной области.

Суть метода заключается в использовании специального инструмента с теплогенерирующим эффектом.

Диаметр его наконечника достаточно объёмный, поэтому стоматолог в процессе подготовки расширяет апикальный уступ в зоне, которая близко располагается с зубной коронкой. В результате манипуляций образуется конусообразная лунка.

Особенность метода – подрезание вспомогательного мастер-штифта для получения острой вершины. Его длина подбирается на 2-3 мм меньше, нежели глубина апикального уступа. Сложность обтурации состоит в многократном извлечении его из канала для быстрой обработки разогретым инструментом.

Биологическая (двухэтапная) техника

Иногда строение корневых каналов бывает довольно сложным, что снижает эффективность обтурации многих методик.

В таких случаях больше подходит двухэтапная биологическая техника, суть которой заключается в заполнении канальных отверстий по отдельности.

Примерная схема лечения:

  • выполнение обтурации в зоне, где каналы разветвляются (используется обрезанный и разогретый штифт);
  • заполнение поочерёдно размягчённым материалом каждое отверстие;
  • подрезка штифта на уровне нижней границы разрушений зубной ткани;
  • пломбировка зуба, включая верхушку канала, при помощи вертикальной конденсации.
Биологическая техника
Суть биологической техники заключается в заполнении канальных отверстий по отдельности

Латеральная конденсация (компакция)

Некоторые методики имеют недостаток, который заключается в усадке материала при контакте с жидкостью тканей. Избежать подобных проблем можно при помощи латеральной конденсации.

Способ предотвращает продавливание гуттаперчи за апикальную опору, что способствует герметичности канального наполнения.

Особенности операции:

  • Латеральный метод
    Латеральная конденсация гуттаперчи

    в процессе подготовки апикальной зоны стоматолог придаёт ей форму конуса;

  • штифт подбирается по параметрам канала;
  • после введения на всю глубину стержня контролируют качество припасовки (с помощью рентгена);
  • извлекают штифт, сделав предварительно маркировку на уровне поверхности зуба;
  • обработав стенки канала или поверхность мастер-штифта силером, вводят его без разогрева на всю глубину до совпадения маркировки с контрольной точкой;
  • с помощью спредера стержень отодвигается к стенке канала, а полученную полость заполняют другими штифтами, обработанными предварительно силером.

Самым сложным этапом работы считается пломбировка верхней части канала.

Технология Thermafil

Техника Термофил используется в случаях, когда апикальный уступ имеет воронковидную форму без сформированной верхушки. Чтобы герметик не попал за пределы канала, производят блокировку открытой части, используя гуттаперчу.

Обтурация выполняется с помощью инъекционной иглы, которая заполняется жидким раствором, доведённым предварительно до 160 градусов. Остриё иглы погружают в апикальную зону на треть и медленно выводят пломбировочный материал, после чего быстро извлекают инструмент.

За один заход канал заполняется рабочим раствором всего на пару миллиметров. При этом обеспечивается постоянное охлаждение с применением специального оборудования. Манипуляции повторяются до достижения уровня пломбы до верхушечной части.

Thermafil
Обтурация каналов системой Thermafil

Комбинированная методика по Соломонову

Соломонов, используя свои знания и опыт, предлагает несколько вариаций комбинированного метода обтурации, суть которых заключается в сочетании «горячих» и «холодных» техник.

Гибридный способ позволяет достичь максимальной герметизации корневых каналов с учётом анатомических особенностей и формы апикального уступа.

Комбинация из вертикальной конденсации и инъекционного ввода гуттаперчи считается сложной операцией, требующей высокой точности и скорости исполнения.

В настоящее время разработаны специальные системные аппараты и инструменты, облегчающие проведение комбинированной обтурации. В России на стоматологическом рынке представлена, пожалуй, одна заслуживающая внимание система «E&Q Plus».

В её комплект входят:

  • блок управления, на котором отражается температурный режим подаваемой гуттаперчи;
  • пистолет для инъекции;
  • наконечник с различными насадками, разогревающими пломбировочный материал прямо в канале.
Гибридная методика
Гибридная методика обтурации корневых каналов

Обтурация корневых каналов пастами

Самый примитивный и давно используемый метод обтурации каналов корней выполняется при помощи пасты.

Особой популярностью среди стоматологов пользуются пастообразные составы на основе цинка и эвгенола. Данный способ не требует больших затрат времени и средств, техника тоже отличается простотой.

Невзирая на преимущества, данный способ имеет серьёзные недоработки:

  • Паста
    Паста для пломбирования корневых каналов

    При введении пасты отсутствует контроль наполнения канального отверстия, что приводит к попаданию средства за вершины корня.

  • Пастообразная масса заполняет лишь магистральный канал, участки с ответвлением остаются пустыми.
  • Физические свойства материала и техника его введения не обеспечивают герметичности в канальном отверстии.
  • В процессе использования и при контакте с тканевой жидкостью паста даёт усадку.
  • При выполнении обтурации пастами практически во всех случаях отмечается раздражение периодонта.

Разработка более совершенных материалов и инновационных технологий позволяет добиться качественной герметичности корневых каналов при пломбировании, поэтому вариант с пастой на сегодня популярностью не пользуется.

Источник: dentoland.com


Leave a Comment

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.