Методы лучевой диагностики в стоматологии


Методы стоматологической рентгенографии

Вот примеры патологий, где рентген нужен при диагностировании состояния зубов, десен, всей челюсти пациента:

  • травмы;
  • воспаления;
  • кисты;
  • опухоли.

У рентгенографии есть некоторые характерные черты. Вот самые популярные методики рентгенографии зубов:

  • внутриротовая;
  • внеротовая;
  • обзорная;
  • длиннофокусная.

Внутриротовая

Внутриротовым рентгеном пользуются при помощи дентального аппарата. Сейчас для этого выпускается оборудование, которым можно делать и классические снимки, пользуясь специальной пленкой, и цифровые.

Интересно! Портативный вариант этого оборудования можно приобрести за 70000-100000 рублей.

Пациент при стоматологической рентгенографии должен быть полностью неподвижен, иначе изображение получится нечетким. Чтобы не двигаться, пациент усаживается в специальное удобное кресло.

Внутриротовая рентгенография — главный инструмент для выявления большей части стоматологических недугов. Вот современные методы внутриротовой рентгенографии, которые используются сегодня:


  • внутриротовая контактная;
  • окклюзионная (внутриротовая вприкус);
  • интерпроксимальная;
  • длиннофокусная.

Долгие годы главным способом выявления зубных недугов был контактный рентген, выполняемый по правилу биссектрисы или изометрической проекции. Эта методика создана польским стоматологом Цешинским еще в 1907 году. Главное, что ожидается от данного метода, — это получение четкого изображения периапикальных тканей. Для этого луч центрируется в точку, являющуюся проекцией вершины корня осматриваемого моляра. Еще одной целью метода является поступление изображения моляров в натуральную величину. Чтобы свести искажения к минимуму, применяется правило изометрии. Проще говоря, луч идет на верхушку зубного корня, причем обязательно под прямым углом к биссектрисе угла, который образовывается осью зуба и плоскостью пленки.

Важно! Если же луч идет как-то иначе, показываемая длина зуба обязательно будет искажена.


Снимок, производимый подобным образом, не должен быть короче настоящих габаритов зуба, а его длина не должна превышать натуральную больше, чем на одну десятую. С другой стороны, следовать правилам изометрии в точности невозможно. Это потому, что очень непросто четко у каждого пациента выявлять биссектрису угла, который создают зубная ось и плоскость пленки. Потому используют угол наклона трубки, вычисленный наблюдением и сравнением для каждой зубной группы.

Вот углы, под которыми для каждой группы следует наклонить рентгеновскую трубку к горизонтальной плоскости:

  • моляры — 25-30 градусов;
  • премоляры — 35;
  • клыки — 45;
  • резцы — 55.

Если снимать вприкус, угол наклона должен быть на 20 градусов больше. Важно здесь следовать правилу орторадиальности. То есть луч в миг снимка идет под прямым углом к касательной, которая была проведена к зубной дуге в районе обследуемого зуба. Тогда его снимок не искажается накладывающимися изображениями моляров по соседству.

Интересно! Для контактной съемки применяют пленку 2х3 либо, как вариант, 3х4 см. А для съемки вприкус используют пленку 5х6 либо 6х8 см.

В целях предотвращения травм слизистой у пленки сначала обязательно срезают углы. После этого ее кладут в два небольших конверта: сначала в изготовленный из специальной бумаги, не пропускающей свет, а его — в конверт из вощеной. Полученный таким образом пакетик помещают в рот, и пациент должен прижать его к твердому небу, а также к альвеолярному отростку обследуемого места.


Важно! Для рентгена зубов пациент должен быть в кресле. Его голова обязательно зафиксирована на подголовнике именно так, как это требуется для процедуры.

Если исследуется верхняя челюсть, здесь важно, чтобы голова была в том положении, когда крылья носа и наружный слуховой проход расположены вертикально. Врач вводит пленку именно так, чтобы край не пересекался с окклюзионной плоскостью и выступал из-за зубов на половину сантиметра.

Если исследуется нижняя челюсть, голову пациента в обязательном порядке фиксируют так, чтобы линия, которая соединяет угол открытого рта и козелок уха, оказалась строго вертикальной. Ему требуется немного поднять голову.

Иногда нужно специально регулировать луч, чтобы поступали раздельные снимки корней многокорневых зубов, либо для определения, каково у корней взаимодействие с новообразованиями. Тогда уже применяются косые внутриротовые проекции.

Важно! У данного метода есть немалый минус — невозможность выяснить, в каком состоянии находятся краевые отделы межальвеолярных гребней. Это потому, что съемка проводится скошенным лучом, делающим изображение короче. Так что для диагностики патологии десны и других тканей, окружающих и фиксирующих зуб, такое бесполезно.


Интерпроксимальная

Этот способ используют, когда необходимо получить качественный снимок краевых отделов альвеолярных челюстных отростков. Так можно без прикрас определить резорбцию кости в динамике. Данный метод представляет собой и наилучшую возможность обнаружения кариозного процесса — апроксимального и пришеечного.

Врач здесь применяет особые пленкодержатели, чтобы поместить пленку в рот пациента так, чтобы она не пересекалась с зубными коронками, но была на определенном расстоянии от них. Так можно получить снимок симметричных мест на обеих челюстях. Пленка фиксируется кусочком плотной бумаги: та крепится к ее обертке, зажимается между сомкнутыми зубами. Луч идет под прямым углом к пленке и верхушкам зубов.

Важно! На снимках можно заметить сразу коронки зубов и краевые отделы альвеолярных отделов обеих челюстей.

Интересно! Чтобы изучить все зубы сразу, требуется получить три-четыре изображения.

Окклюзионная

Этот способ популярен и несложен. К нему прибегают в таких случаях:


  • требуется исследовать крупные участки альвеолярного отростка;
  • нужно найти ретинированные и дистопированные зубы;
  • при диагностике недугов у представителей подрастающего поколения;
  • нужно обследовать твердое небо;
  • надо получить снимок ротовой полости для обследования на предмет конкрементов слюнных желез — поднижнечелюстной и подъязычной;
  • нельзя провести внутриротовый контактный рентген.

К внутриротовому контактному рентгену противопоказания таковы:

  • челюстные повреждения;
  • тугоподвижность височно-нижнечелюстного сустава;
  • склонность к рефлекторной рвоте.

Рентгеном можно выяснить, каковы кортикальные челюстные пластинки при кистах, новообразованиях, а также узнать реакцию надкостницы. Делая рентген вприкус, врач обязан следовать правилам биссектрисы и касательной. Пациент удерживает своими челюстями пленку 5х6 либо 6х8 см. Во время процедуры рентгена верхней челюсти пленка не только зажимается между челюстями, она предварительно еще и глубоко вводится в рот пациента. Тот сидит в специальном кресле в такой позе, чтобы среднесагиттальная черепная плоскость была четко вертикальной, а линия между козелком уха и крылом носа — горизонтальной.

Интересно! Луч идет на корень носа под углом 80 градусов.


Длиннофокусная

Это методика, суть которой заключается в съемке непересекающимися лучами. Ее предложили в 1960 году. Она набирает популярность по всему миру, постепенно вытесняя контактный внутриротовый рентген. Пользуясь длиннофокусной методикой, можно забыть о минусах контактного метода, воспользовавшись всеми его плюсами:

  • охват довольно большого участка альвеолярного отростка по вертикали;
  • изображение всего исследуемого зуба;
  • четкая структура кости.

Довольно-таки ощутимый плюс данного метода заключается в том, что изображение краевых отделов альвеолярных отростков производится именно в том виде, который полностью соответствует реальному. Это позволяет очень широко использовать данный метод в пародонтологии. Рентгеновскую пленку для этого помещают в рот пациента так, чтобы она ни в коем случае не пересекалась с длинной зубной осью. Для достижения этой цели врач применяет специальные пленкодержатели либо зажимы для остановки крови. В принципе, здесь можно воспользоваться даже ватными или марлевыми валиками.

Для этой методики используется аппарат с трубкой помощнее, а также длинным, в 360 мм, тубусом-локализатором. Между объектом и пленкой обязательно должно быть расстояние от 15 до 30 мм. Центральный луч при этом всегда идет на пленку под углом либо 90, либо 15 градусов.

Интересно! Изображение получается практически в натуральную величину.


Внеротовая

Внеротовая, она же экстраоральная, методика используется разным оборудованием, а не только дентальным. Здесь обязательно нужна пленка 13х18 либо 18х24, а также специальные кассеты, обладающие усиливающими экранами.

К нему прибегают для сиалографии и фистулографии.

Вот возможные показания внеротового рентгена:

  • воспаления;
  • опухоли;
  • травмы;
  • обширные кисты;
  • такие недуги периодонта, когда нельзя сделать внутриротовой рентген.

Важно! Чтобы сравнить суставы, обязательно следует выполнять процедуру справа и слева.

Обзорная

Данной методикой можно пользоваться в таких проекциях:

  • прямая;
  • боковая;
  • передняя полуаксиальная.

Так можно полностью заснять череп. Для выполнения прямой проекции обязательно нужно носолобное либо, как вариант, носоподбородочное прилежание к кассете. Рентген в носолобной проекции надо делать при черепных травмах, недугах. Еще он не бывает лишним при сиалографии, фистулографии.

Важно! Рентген в прямой проекции не рассчитан на то, чтобы оценивать зубное здоровье.


Прямые снимки обязательно должны дополняться боковыми. Но суммационный эффект обеих боковых сторон слишком сильно затрудняет изучение костей лица.

Заметить чаще всего можно только обширные изменения костей. Боковым рентгеном выявляют, где находятся инородные тела.

Аксиальный, как и передний полуаксиальный рентген, делается, когда нужно обследовать все структуры черепного основания и кости средней лицевой зоны. Например, такие:

  • глазницы;
  • гайморовые пазухи;
  • скуловые кости.

Недавно появившиеся методики стоматологического рентгена

Не так давно разработано несколько методов, сейчас уже довольно распространенных.

Визиография

На первом месте по популярности находится визиография. Это метод особого рентгена без пленки. То же самое обозначают и такие термины: компьютерная цифровая рентгеновизиография (CDR) и радиовизиография (RVG). Здесь пленка заменена датчиком, посылающим информацию на компьютер, где она проходит обработку и сохраняется.

Вот достоинства метода:

  • на порядок меньшее облучение;
  • возможность изменять масштабы снимка и делать его цифровую обработку;
  • возможность заархивировать всю информацию по каждому пациенту;
  • можно мгновенно передать все необходимые данные из рентгенологического кабинета на монитор врача.

Минусы того же метода:

  • низкое для современного мира пространственное разрешение. Пленка имеет разрешение выше, причем намного — в полтора-два раза. Это значит, что на пленке лучше все видно. С другой стороны, бывает и так, что можно обойтись тем разрешением, которое дает RVG;
  • плохая чувствительность к градациям яркости или контрастности. Другими словами, без коррекции можно легко заметить только анатомические новообразования, причем с очень разной плотностью. Однако здесь всегда приходит на помощь цифровая обработка.

Дентальная КТ

С помощью КТ можно получить поперечный послойный снимок какого угодно участка в организме, причем черепная коробка здесь не является исключением. Методика основывается на том, что энергию пучка излучения рентгена, проходящего по организму, когда трубка вращается, регистрируют чувствительные датчики, трансформирующие поступающие сигналы в электрические. Те тут же обрабатываются и идут в компьютер. Там уже можно вычислить, насколько плотна каждая объемная единица слоя, а результат показать на экране.

Важно! Ткани всегда можно сделать более контрастными при помощи метода контрастного усиления. То есть можно превратить серию поперечных срезов в плоскостное или объемное изображение.


Данная методика неспроста так быстро набирает популярность. С ее помощью можно всего за 90 секунд, причем при облучении, сниженном по сравнению с остальными типами КТ, сделать четыре типа изображений:

  • аксиальные с шагом 0,03-0,2 см;
  • параксиальные;
  • панорамные (хороши для обследования канала нижней челюсти);
  • трехмерные.

Методика достаточно удобна для самого пациента, а чтобы обследовать челюсть и лицо, не нужно какой-либо особой подготовки.

Показаниями для КТ всегда являются патологии лицевого черепа и стоматологические недуги:

  • переломы;
  • опухоли;
  • кисты;
  • системные;
  • болезни слюнных желез;
  • болезнь ВНЧС.

Еще большие и обязательные показания для КТ — недуги, протекающие в недоступных для большей части других методик местах. Например, таких:

  • решетчатый лабиринт;
  • основная кость;
  • крылонебная ямка.

Важно! В спиральных аппаратах для КТ есть программа, позволяющая проводить и обследование зубов.

Здесь есть и определенная опасность для здоровья: во время использования КТ организм подвергается большему облучению, чем при рентгене. Например, во время процедуры КТ лицевого черепа облучение в 2-10 раз больше того, которому организм подвергается во время рентгенографии.

МРТ

Этот способ лучевой диагностики базируется на обязательном фиксировании информации об энергии, непременно исходящей от ядер атомов водорода внутренних сред тела, когда происходит процесс релаксации. Проще говоря, когда они возвращаются в исходное состояние из возбужденного. Резонансное ядерное возбуждение появляется именно из-за импульсов радиочастот, всегда вырабатываемых, когда взаимодействуют магнит, являющийся обязательным источником магнитного поля, и дополнительная высокочастотная катушка. Она нужна также, чтобы регистрировать сигнал релаксации. А вся информация переходит на компьютер, который ее обрабатывает.

При помощи данной методики всегда можно получить снимки слоев организма в какой только угодно плоскости. После этого есть возможность даже обработать снимки, чтобы получить объемные образы. Чтобы повысить контрастность тканей, используют различную влияющую на сроки релаксации воды «химию», где есть ядра с нечетным количеством протонов и нейтронов. То есть, к примеру, фторсодержащие соединения, парамагнетики. Эта методика очень хороша для осмотра различных мягких тканей, и потому она является ценной находкой для исследования мягких тканей головы и шеи. Методика для пациента безвредна и необременительна.

Важно! Её ни в коем случае нельзя использовать, если у пациента в организме есть инородные тела из металла, например, металлические зубные коронки.

УЗИ

В методике УЗИ главной является регистрация отраженного ультразвука в 1-2 МГц и образование изображения — линейного, статического, многомерного или динамического. УЗИ не причиняет вреда пациенту и при этом позволяет получать информацию как о мягких тканях, так и о внутрисуставных структурах. УЗИ популярно, когда нужно выявить недуги следующих мест:

  • слюнные железы;
  • шейные мягкие ткани;
  • лимфоузлы;
  • височно-нижнечелюстной сустав.

Специальные способы изучения

Ортопантомография

Это получение снимка изогнутого слоя на плоской пленке.

Трубка и кассета, «заряженная» пленкой, описывают круг вокруг головы пациента. Кассета в процессе обязательно еще и вращается вокруг вертикальной оси, словно «обкатывая» спереди челюсти пациента. Луч рентгена здесь идет через щелевидную диафрагму, имеющую ширину в пару мм, направляется через структуры головы и лицевого черепа, после чего оказывается на свободных от изображений частях пленки.

Важно! Структуры, находящиеся далеко от кассеты, при этом всегда показаны в большем размере, что, увы, обязательно делает их снимок менее четким.

Сейчас в оборудовании есть возможность изучения следующего:

  • зубы;
  • кости лицевого черепа;
  • ВНЧС;
  • краниовертебральный переход;
  • внутреннее, среднее ухо;
  • канал зрительного нерва.

Линейная томография

С помощью такой методики, кстати, названной также послойным рентгеном, есть хорошая возможность убрать суммационный характер снимка, а кроме того, выделить искомый слой обследуемого участка. Это одновременное перемещение трубки и пленки по отношению к пациенту. Слой на уровне геометрической прогрессии вращения рычага здесь виден четко. Все прочее, из-за динамической размытости, видно только довольно расплывчато. Трубка качается на 30-60 градусов. Срез имеет толщину в 0,2-0,5 см.

Важно! В большей части случаев методикой пользуются, когда уже сделан обзорный рентген, чтобы выявить то, насколько глубоким нужно делать срез.

Для достижения стоматологических целей эту методику используют, обследуя следующие места:

  • ВНЧС;
  • сложные переломы средней зоны лица;
  • посттравматические деформации;
  • новообразования;
  • воспаления.

Интересно! Такую томографию можно делать в прямой и боковой проекциях.

Линейная зонография

Она стала популярной 10-15 лет назад. Метод представляет собой послойное обследование с небольшим углом качания трубки — обычно всего 8 градусов. Достоинство его — в возможности получить срезы потолще, благодаря чему можно добиться:

  • безопасности для организма пациента;
  • тех же результатов с меньшим количеством снимков;
  • экономичности.

Благодаря всему этому данная методика может широко применяться при диагностике почти всех патологий челюстей и лица.

Минусами являются:

  • неравномерное увеличение изображения;
  • в некоторых типах аппаратов — изменение формы анатомических структур.

Панорамная зонография

Эта методика — тип ортопантомографии. С ее помощью можно получить снимки слоя потолще, до 30 мм. Это позволяет врачу тщательнее обследовать пациента.

Подводим итоги

Без лучевой диагностики в стоматологии немыслима правильная постановка диагноза, если случай, на первый взгляд, сложный. Сегодня используются различные методы диагностики, и каждый имеет свои преимущества и недостатки.

Источник: expertdent.net

Транскрипт

1

2 НАЦИОНАЛЬНЫЕ РУКОВОДСТВА ПО ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В СТОМАТОЛОГИИ Главный редактор серии акад. РАМН С.К. Терновой Главный редактор тома чл.-кор. РАМН А.Ю. Васильев Подготовлено под эгидой Ассоциации медицинских обществ по качеству 2010

3 УДК (035) ББК 56.6я81 Л87 Национальное руководство по лучевой диагностике в стоматологии рекомендовано Ассоциацией медицинских обществ по качеству. Л87 Лучевая диагностика в стоматологии : национальное руководство / гл. ред. тома А. Ю. Васильев. М. : ГЭОТАР-Медиа, с. (Серия «Национальные руководства по лучевой диагностике и терапии» / гл. ред. серии С.К. Терновой). ISBN Национальные руководства первая в России серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. Быстрый прогресс стоматологии и челюстно-лицевой хирургии во многом связан с внедрением в клиническую практику современных высокотехнологичных методов лучевого исследования. Настоящее издание представляет собой обобщенный опыт ведущих специалистов страны по вопросам диагностики заболеваний и повреждений челюстнолицевой области. Представлены современные методы лучевой диагностики, показания и противопоказания к использованию лучевых технологий, лучевая семиотика различных патологических состояний, алгоритмы и схемы лучевого обследования. Издание предназначено врачам лучевой диагностики (рентгенологам, специалистам по ультразвуковой диагностике, компьютерной и магнитно-резонансной томографии), врачам-стоматологам и челюстно-лицевым хирургам, ординаторам и аспирантам кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии. УДК (035) ББК 56.6я81 Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательской группы. ISBN Коллектив авторов, 2009 ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009 ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», оформление, 2009

4 ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие…5 Участники издания…7 Методология создания и программа обеспечения качества…9 Список сокращений…13 Глава 1. Методы лучевой диагностики в стоматологии…14 Рентгенологическое исследование…14 Рентгенография, зоно- и томография…14 Дентальная объемная томография…29 Рентгеновская компьютерная томография…34 Магнитно-резонансная томография в стоматологии…44 Ультразвуковое исследование…46 Радионуклидная диагностика в стоматологии…48 Контрастные исследования в стоматологии…51 Радиационная безопасность при рентгеностоматологических исследованиях…54 Глава 2. Лучевая диагностика аномалий и пороков развития зубочелюстной системы…59 Классификация аномалий зубов и челюстей (МГМСУ, 1990)…61 Аномалии зубов…61 Аномалии зубного ряда…72 Аномалии челюстей и их отдельных анатомических частей…74 Аномалии смыкания зубных рядов (аномалии окклюзии)…75 Пороки развития челюстно-лицевой области…77 Глава 3. Лучевая диагностика травматических повреждений челюстнолицевой области…86 Повреждения верхней зоны лица…90 Повреждения средней зоны лица…92 Повреждения нижней зоны лица…96 Переломы нижней челюсти…96 Травма височно-нижнечелюстного сустава…99 Сращение переломов Осложнения сращения переломов Травмы зубов Глава 4. Лучевая диагностика воспалительных и дегенеративнодистрофических заболеваний зубочелюстной системы Тактика использования рентгенографии при кариесе Некариозные поражения зубов Заболевания пародонта Радиационные поражения челюстей Лучевая диагностика воспалительных заболеваний слюнных желез Синуситы Глава 5. Лучевая диагностика новообразований челюстно-лицевой области Кисты челюстей Новообразования челюстей. Доброкачественные опухоли Одонтогенные опухоли Неодонтогенные опухоли Злокачественные новообразования челюстей Другие опухоли и опухолеподобные образования…192

5 4 ОГЛАВЛЕНИЕ Глава 6. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава Лучевая диагностика внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава Лучевая диагностика механических повреждений височно-нижнечелюстного сустава Лучевая диагностика воспалительных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава Лучевая диагностика опухолевых поражений височно-нижнечелюстного сустава Лучевая диагностика при деформациях височно-нижнечелюстного сустава Лучевая диагностика неартикулярных поражений Глава 7. Ультразвуковая диагностика заболеваний мягкотканых структур челюстно-лицевой области Нормальная анатомия слюнных желез Ультразвуковая визуализация больших слюнных желез Заболевания больших слюнных желез Кисты челюстно-лицевой области Изменения мягких тканей лица и шеи воспалительного характера Лимфадениты челюстно-лицевой области Опухолевые поражения лимфатических узлов Глава 8. Лучевая диагностика в стоматологии детского возраста Лучевая семиотика при заболеваниях зубов и челюстей у детей и подростков Рациональный объем проведения лучевых методов исследования первичного стоматологического пациента детского возраста Алгоритм лучевых методов исследования в диагностике стоматологических заболеваний у детей Глава 9. Планирование и контроль хирургических вмешательств по данным лучевых исследований Лучевая диагностика в стоматологической имплантологии Методы лучевой диагностики в планировании хирургического лечения посттравматических повреждений челюстно-лицевой области Лучевая диагностика в планировании некоторых видов ортодонтического лечения Глава 10. Лучевая терапия новообразований челюстно-лицевой области и стоматологические проблемы Предметный указатель…281

6 ПРЕДИСЛОВИЕ Современная стоматология и челюстно-лицевая хирургия представляют собой одну из быстро прогрессирующих отраслей здравоохранения. В стоматологической практике методы лучевой диагностики имеют высокую значимость, и их роль постоянно возрастает. Этому способствует прогресс в развитии рентгеновской и компьютерной техники в течение нескольких последних десятилетий. За этот период лучевая диагностика оказала существенное влияние на стоматологию в распознавании и планировании лечения многих заболеваний. Появление новых методов исследования: цифровой рентгенографии, дентальной объемной томографии, мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии привело к пересмотру представлений о диагностике многих заболеваний челюстно-лицевой области у взрослых и детей. Фактически была разработана новая семиотика основных заболеваний зубочелюстной системы. Новые компьютерные технологии на основе цифрового анализа изображений в ближайшие годы приведут к еще большему прогрессу в диагностике начальных стадий заболеваний за счет получения новой и дополнительной информации о характере патологического процесса. Развитие цифровых технологий, несомненно, требует мультисистемного интегрированного подхода к анализу диагностических изображений. Внедрение принципов доказательной медицины с определением точности, чувствительности и специфичности каждого метода позволит отказаться от принципа «от простого к сложному» и перейти к принципу «от простого к наиболее эффективному». К сожалению, многие специалисты по лучевой диагностике не обладают достаточной информацией о семиотике основных заболеваний челюстнолицевой зоны. Недостаточное количество литературы и знаний основных признаков заболеваний по данному вопросу нередко приводит к неэффективному использованию высокотехнологичных методов лучевой диагностики. Данное национальное руководство и позволяет восполнить этот пробел. Функциональное назначение тома «Лучевая диагностика в стоматологии» достаточно широкое: оно предназначено для врачей лучевой диагностики практического здравоохранения, стоматологов, челюстно-лицевых хирургов и врачей смежных специальностей. Руководство будет также

7 6 ПРЕДИСЛОВИЕ полезно интернам, клиническим ординаторам и аспирантам, проходящим обучение по специальностям «Рентгенология» и «Ультразвуковая диагностика». Академик РАМН С.К. Терновой Член-корреспондент РАМН А.Ю. Васильев

8 УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР СЕРИИ Терновой Сергей Константинович академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии СССР, заведующий кафедрой лучевой диагностики и терапии ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова», руководитель отдела томографии Российского кардиологического научно-производственного комплекса им. А.Л. Мяс никова, главный специалист по лучевой диагностике Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР ТОМА Васильев Александр Юрьевич член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, лауреат премии Правительства в области науки и техники, заведующий кафедрой лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава» ОТВЕТСТВЕННЫЙ РЕДАКТОР ТОМА Лежнев Дмитрий Анатольевич доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ Алексахина Татьяна Юрьевна кандидат медицинских наук, заведующая отделением рентгеновской компьютерной томографии поликлиники ОАО «Газпром» Аржанцев Андрей Павлович доктор медицинских наук, профессор, заведующий рентгенологическим отделением ФГУ «ЦНИС и ЧЛХ Росмедтехнологий», профессор кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» Буковская Юлия Владиславовна доктор медицинских наук, заведующая кабинетом магнитно-резонансной томографии филиала 1 поликлиники ОАО «Газпром» Васильев Александр Юрьевич член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, лауреат премии Правительства в области науки и техники, заведующий кафедрой лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава» Воробьев Юрий Иванович заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

9 8 УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ Выклюк Маргарита Витальевна кандидат медицинских наук, доцент кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Гарапач Ирина Анатольевна кандидат медицинских наук, доцент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава» Дергилев Александр Петрович доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением лучевой диагностики ФГУ «Сибирский окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства России», профессор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава» (НГМУ) Лежнев Дмитрий Анатольевич доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Надточий Андрей Геннадьевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий диагностическим отделением отдела детской стоматологии ФГУ «ЦНИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» Перфильев Сергей Андреевич кандидат технических наук, ФГУ «ЦНИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» Попов Николай Васильевич кандидат медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», заслуженный врач РФ Серова Наталья Сергеевна кандидат медицинских наук, доцент кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Трофимова Татьяна Николаевна доктор медицинских наук, профессор, заведующая курсом кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ФПК ГОУ ВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава» Трутень Виктор Павлович кандидат медицинских наук, доцент кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» РЕЦЕНЗЕНТЫ Амосов Виктор Иванович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Санкт- Петербургский государственный медицинский университет Росздрава» Игнатьев Юрий Тимофеевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава» МЕНЕДЖЕР ПРОЕКТА Сайткулов Камиль Ильясович генеральный директор ИГ «ГЭОТАР- Медиа»

10 МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА Национальные руководства по лучевой диагностике и терапии первая в России серия практических руководств по медицинской визуализации, включающих основную информацию, необходимую врачу лучевой диагностики для практической деятельности и непрерывного медицинского образования. В отличие от большинства других руководств, в национальных руководствах по лучевой диагностике и терапии на основе интегративного подхода систематизировано использование всех известных методов лучевой диагностики. Почему необходимы национальные руководства? Динамичное развитие медицинской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения требуют от врача непрерывного повышения профессионализма и обновления знаний на протяжении всей его профессиональной жизни. Данная задача решается системой последипломного образования и периодической сертификацией специалистов лишь частично. Быстро возрастающий объем научной медицинской информации предъявляет особые требования к качеству используемых учебных и справочных руководств, особенно с учетом внедрения в широкую клиническую практику достижений медицины, основанной на доказательствах. Имеющиеся на сегодняшний день руководства для врачей лучевой диагностики не в полной мере отвечают современным потребностям врачебной аудитории. Ниже приведено описание требований и мероприятий по их обеспечению, которые были использованы при подготовке Национального руководства по лучевой диагностике в стоматологии. КОНЦЕПЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ ПРОЕКТОМ Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководителя и менеджеров проекта. Для разработки концепции и системы управления проектом его руководители провели множество консультаций с ведущими отечественными и зарубежными специалистами: видными учеными, представителями органов государственной власти, руководителями профессиональных обществ, организаторами здравоохранения, руководителями и менеджерами компаний, производящих диагностическое оборудование. В результате разработана концепция проекта, определены этапы, их последовательность и сроки исполнения, требования к этапам и исполнителям; утверждены инструкции и методы контроля. ЦЕЛЬ Обеспечить врача лучевой диагностики всей современной информацией, необходимой для непрерывного медицинского образования, что позволит

11 10 МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА существенно повысить качество специализированной медицинской помощи в Российской Федерации. ЗАДАЧИ Проанализировать современные источники достоверной высококачественной информации. На основе полученных данных составить обобщающие материалы с учетом особенностей отечественного здравоохранения по следующим направлениям: современные методы лучевой диагностики, показания и противопоказания к использованию лучевых технологий, лучевая семиотика различных патологических состояний, алгоритмы и схемы лучевого обследования. Подготовить издание, соответствующее всем современным требованиям к национальному руководству по отдельной специальности. АУДИТОРИЯ Национальное руководство по лучевой диагностике в стоматологии предназначено врачам лучевой диагностики (рентгенологам, радиологам, специалистам по ультразвуковой диагностике, компьютерной и магнитнорезонансной томографии), интернам, ординаторам и аспирантам кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии, студентам старших курсов медицинских вузов. Составители и редакторы привели авторские материалы в соответствие с условиями специализированной клинической практики в России. ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИ Создание команды управления и команды разработчиков, выработка концепции, выбор тем, поиск литературы, подготовка авторских материалов, экспертиза, редактирование, независимое рецензирование с получением обратной связи от рецензентов (специалисты, практикующие врачи, организаторы здравоохранения, производители диагностического оборудования, представители страховых компаний и др.), публикация, внед рение, получение обратной связи и дальнейшее улучшение. СОДЕРЖАНИЕ Как и все книги серии, Национальное руководство по лучевой диагностике в стоматологии включает описание современных методов лучевой диагностики, показания и противопоказания к использованию лучевых технологий, лучевую семиотику различных патологических состояний, алгоритмы и схемы лучевого обследования.

12 МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА 11 РАЗРАБОТЧИКИ Авторы-составители практикующие врачи, сотрудники научноисследовательских учреждений России, руководители кафедр; главные редакторы практикующие врачи, руководители ведущих научно-исследовательских институтов России; рецензенты ведущие специалисты лучевой дигностики; редакторы издательства практикующие врачи с опытом работы в издательстве не менее 5 лет; руководители проекта опыт руководства проектами с большим числом участников при ограниченных сроках подготовки, владение методологией создания специализированных медицинских руководств. Всем специалистам были предоставлены описание проекта, формат статьи, инструкция по составлению каждого элемента содержания, источники информации и инструкции по их использованию, пример каждого элемента содержания. В инструкциях для составителей указывалась необходимость подтверждения эффективности (польза/вред) использования лучевых технологий в независимых источниках информации, недопустимость упоминания каких-либо коммерческих наименований. В требованиях к авторам-составителям было подчеркнуто, что материалы должны кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы. После редактирования текст согласовывали с авторами. Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте с целью решения оперативных вопросов. РЕКЛАМА В инструкциях для авторов, редакторов и рецензентов подчеркивалась необходимость использовать при работе над национальным руководством только достоверные источники информации, не зависящие от мнения производителей медицинской техники, что в конечном счете обеспечило отсутствие информации рекламного характера в авторских материалах руководства. Реклама производителей лекарственных средств и медицинской техники в настоящем издании представлена в виде цветных рекламных имиджей. ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ Руководство в удобной и доступной форме содержит все необходимые материалы для практической деятельности и непрерывного медицинского образования по лучевой диагностике в стоматологии. Все приведенные материалы рекомендованы ведущими специалистами лучевой диагностики. Национальное руководство по лучевой диагностике в стоматологии будет регулярно пересматриваться и обновляться не реже 1 раза в 3 4 года.

13 12 МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА Замечания и пожелания по подготовке книги «Лучевая диагностика в стоматологии. Национальное руководство» можно направлять по адресу издательской группы «ГЭОТАР-Медиа»: , ул. Россолимо, 4; электронный адрес: Дополнительную информацию о проекте «Национальные руководства» можно получить на интернет-сайте: КОМПАКТ-ДИСК «КОНСУЛЬТАНТ ВРАЧА. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ» В рамках серии «Национальные руководства по лучевой диагностике и терапии» также подготовлена электронная информационнообразовательная система «Консультант врача. Лучевая диагностика и терапия» (на компакт-диске). Система содержит полный текст серии национальных руководств, атлас иллюстраций, стандарты, утвержденные Минздравсоцразвития России, и другие дополнительные материалы. Программа снабжена уникальной системой поиска. Информацию об электронной информационной системе «Консультант врача. Лучевая диагностика и терапия» можно получить по тел.: (495) , ; по электронной почте: а также на интернет-сайте:

14 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ MIP проекция максимальной интенсивности (maximum intensity projection) ВНЧС височно-нижнечелюстной сустав ДГТ дистанционная гамма-терапия КТ компьютерная томография МРТ магнитно-резонансная томография СКТ спиральная компьютерная томография СОД суммарная очаговая доза УЗИ ультразвуковое исследование ЦДК цветовое допплеровское картирование ЭДК энергетическое допплеровское картирование

15 ГЛАВА 1 14 Глава 1 МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В СТОМАТОЛОГИИ Методы лучевой диагностики в стоматологии РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Рентгенография, зоно- и томография При диагностике заболеваний челюстно-лицевой области используется широкий спектр рентгенодиагностических методик: внутриротовая рентгенография; внеротовая и панорамная рентгенография челюстей; рентгенография, линейная и панорамная (ортопантомография) томо- и зонография лицевого черепа. ВНУТРИРОТОВАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ Для определения состояния корней зубов и окружающей костной ткани выполняется внутриротовая рентгенография на дентальных рентгеновских аппаратах (рис. 1.1), осуществляемая четырьмя способами съемки: периапикальной (контактной), параллельными лучами с увеличенного кожно-фокусного расстояния, интерпроксимальной и вприкус. При диагностике патологии околозубных тканей широко применяется разработанная в 1906 г. А. Цешинским периапикальная рентгенография. Принцип ее заключается в направлении рентгеновского луча перпендикулярно к биссектрисе угла, образованного длинной осью зуба и плоскостью пленки (рис. 1.2, а). Для каждой группы зубов предусмотрен определенный угол наклона Рис Внешний вид дентальрентгеновской трубки (табл. 1.1). ного рентгеновского аппарата

16 МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В СТОМАТОЛОГИИ 15 Таблица 1.1. Углы наклона рентгеновской трубки при внутриротовой периапикальной рентгенографии по С.Л. Копельману и Л.Г. Берман Исследуемые группы зубов Углы наклона рентгеновской трубки при съемке зубов (в град.) верхней челюсти нижней челюсти Резцы от +55 до Клыки Премоляры Моляры от +25 до +30 от 5 до 0 Основной задачей исследования является получение четкого изображения периапикальных тканей, поэтому центрация луча осуществляется на проекцию вершин корней различных групп зубов (рис. 1.2, б). При интерпретации изображения следует учитывать, что тени зон периапикальных деструкций часто наслаиваются на контуры корней зубов, проекционно уменьшаясь в размерах. Кариозные полости в коронках всех зубов отображаются в косой проекции. Недостоверная передача высоты межальвеолярных перегородок не позволяет судить о распространенности пародонтальных костных изменений. Погрешности наклона рентгеновской трубки, центрации пучка излучения и положения пленки во рту пациента могут обусловить значительную деформацию изображения. Рентгенография параллельными лучами выполняется при кожнофокусном расстоянии см с использованием пленкодержателя, соединенного с тубусом центратором. Рентгеновская пленка ориентируется параллельно оси зуба и перпендикулярно пучку излучения (рис. 1.3, а). На рентгенограммах происходит пропорциональное увеличение изображения ГЛАВА 1 а б Рис Внутриротовая периапикальная рентгенография: а схема выполнения съемки; б рентгенограмма го зубов

17 16 МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В СТОМАТОЛОГИИ ГЛАВА 1 а Рис Внутриротовая рентгенография параллельными лучами: а схема проведения съемки; б рентгенограмма 14-го, 15-го зубов б элементов зубоальвеолярной области, благодаря чему достоверно отображается форма, локализация и распространенность периодонтальных и пародонтальных костных изменений, а также кариозных полостей зубов (рис. 1.3, б). Выполнение методики пациентам с плоским нёбом, короткой уздечкой языка, повышенным рвотным рефлексом и гиперчувствительностью слизистой оболочки полости рта может быть связано с рядом неудобств из-за габаритов пленкодержателей. Отчетливое и достоверное отображение краевых отделов альвеолярных отростков, коронок и шеек зубов происходит при интерпроксимальной рентгенографии, предложенной Raper (1920). Во время съемки специальные пленкодержатели фиксируются между зубами-антагонистами, пленка располагается параллельно длиной оси зуба и плоскости альвеолярного отростка и перпендикулярно пучку излучения (рис. 1.4, а). Применение данной методики целесообразно при диагностике пародонтальных костных изменений и кариеса зубов ограниченных участков зубочелюстной системы (рис. 1.4, б). Рентгенография вприкус предназначена для отображения фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого нёба, получения раздельного изображения наружной и внутренней кортикальных пластин нижней челюсти. Рентгеновская пленка фиксируется во рту пациента зубами антагонистами параллельно окклюзионной плоскости (рис. 1.5, а). При съемке верхней челюсти излучатель располагается под углами от +65 до +45 к плоскости интересуемой зоны (рис. 1.5, б), для нижней челюсти перпендикулярно пленке (рис. 1.5, в). Изображение зубов и альвеолярного отростка верхней челюсти передается с проекционными искажениями, преимущественно вертикальных размеров изображения. Методика может использоваться для оценки пространственного расположения ретерирован-

Источник: docplayer.ru

1

  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература

Клинические ситуации при эндодонтическом лечении, с которыми врач-стоматолог встречается каждый день, нуждаются в объективном анализе дополнительных данных исследований. Первостепенным методом в получении и интерпретации показателей является рентгенодиагностика. Анализ снимков, выполненных данным методом, осуществляется по проведенному рентгенологическому исследованию. Рентген-лаборанты зачастую при проведении исследования допускают ряд ошибок, приводящих к неправильной интерпретации результатов лечения [1].

По статистике, дополнительные каналы встречаются в 50% случаев, чаще всего локализуясь в апикальной трети корня. Таким образом, врачу необходимо четко представлять анатомо-морфологические особенности системы корневых каналов зубов, в выявлении которых, несомненно, сыграет роль качественное рентгенологическое обследование в разных проекциях [2].

Распространенность эндодонтических осложнений неуклонно растет. В отечественной литературе очень мало информации по проведению рентгенологического обследования с учетом анатомо-морфологических особенностей строения зубов, а также сведений об ошибках, допускаемых рентгенологами во время выполнения исследования, что способствует неправильной интерпретации полученных снимков, чем и объясняется актуальность данной работы.

Цель исследования: раскрыть и обосновать особенности проведения рентгенологического исследования зубов верхней и нижней челюсти в связи с высокой распространенностью эндодонтических осложнений, недостаточной методической разработанностью материала для образовательного процесса и отсутствием учебных пособий в данном направлении.

Материал и методы исследования. При подготовке данной работы проанализированы источники отечественной и зарубежной литературы, материалы учебников по терапевтической стоматологии и монографии различных авторов по проблеме проведения рентгенологической диагностики с учетом анатомо-морфологических особенностей строения зубов верхней и нижней челюсти.

Результаты исследования и их обсуждение. Рентгенодиагностика резцов верхней челюсти. Особенностью проведения рентгенологического исследования в данной области является искажение результатов в связи с наложением на изображение периапикальных тканей резцов анатомических образований, таких как хрящевая ткань кончика и крыльев носа, передняя носовая ость (затенение в периапикальной области), резцовый канал, резцовое отверстие (снижение плотности). Также можно отметить, что вестибуло-оральные оси зубов 1.1 2.1 не параллельны, чего нельзя сказать о центральных и латеральных резцах верхней челюсти с каждой стороны (они параллельны). Такое патологическое состояние, как скученность зубов в переднем отделе и сужение челюсти, может привести к сложностям во время правильного расположения сенсора перпендикулярно сагиттальной плоскости, из чего следует уменьшение количества получаемой информации исследования. Поэтому одномоментная съемка при ортодоксальном направлении луча в области резцов верхней челюсти не проводится [3].

Одной из важных ошибок в рентгенодиагностике резцов верхней челюсти является очень крутой угол при неправильном расположении приемника, а именно отсутствие параллельности между осью зуба и приемника изображения, что приводит к укорочению зубов на снимке. Использование позиционера в данном случае не показано. Чаще данная ошибка наблюдается у пациентов с выраженным сужением челюсти и значительно утолщенными отростками альвеолярной кости. Справиться с этими трудностями поможет метод окклюзионной съемки или съемка при нестандартной укладке: сенсор размещается на языке, а шнур приемника, в свою очередь, на режущем крае нижних резцов. Регулировка пространственного размещения сенсора и объекта производится движением нижней челюсти.

В подавляющем большинстве случаев резцы верхней челюсти имеют один корень и один канал, однако казуистически может обнаруживаться и два канала. При подозрении на наличие дополнительного канала в 1.2; 1.1; 2.1; 2.2 зубах с диагностической целью рекомендуется проводить полипозиционную рентгенографию с орторадиальным и медиально-эксцентрическим направлением луча [3].

Относительно редкими, но тем не менее характерными состояниями, выявляемыми рентгенологически во фронтальных зубах, являются «зуб в зубе» и внутренняя резорбция корня. В первом случае патология связана с нарушением развития зуба, и на рентгенограмме будет отображаться зуб крупных размеров с широкой пульпарной камерой и корневым каналом, в просвете которых будет определяться конгломерат, напоминающий по строению недоразвитый или уменьшенный в размере зуб. Внутренняя резорбция связана с развитием внутриканальной гранулемы и рентгенологически определяется в виде колбообразного расширения просвета корневого канала с истончением стенок корня [4].

Рентгенодиагностика клыков верхней челюсти. Обладателями самых мощных и длинных корней являются клыки верхней челюсти. Они обычно имеют один корень и один канал, очень редко – один корень два канала. При проведении рентгенографии этих зубов могут возникнуть трудности в связи с их положением в зубном ряду, они располагаются на месте наибольшего изгиба зубной дуги, из-за этого оси клыков и соседних зубов (резцов и премоляров) находятся в разных плоскостях.

Из-за высокого положения апекса корней клыков при использовании параллельного метода съемки далеко не всегда удается расположить ось приемника изображения строго параллельно вертикальной оси зуба. Вследствие этого нарушаются правила проведения длиннофокусной рентгенографии, и замеры, проведенные по диагностической рентгенограмме, уже не будут достоверными.

При съемке изометрическим методом, особенно если необходимо захватить значительную часть периапикальных тканей, устанавливается самый крутой угол падения луча, а прямоугольный приемник изображения лучше располагать диагональю вдоль вертикальной оси зуба. Для уменьшения угла между осью зуба и сенсором удобно использовать стандартный ватный валик [5].

В связи с анатомическим строением данных зубов часто возникают погрешности при рентгенографии: нечеткость изображения из-за сгиба верхушечной части пленки по небу либо из-за неправильного выбора вертикального угла расположения тубуса к приемнику, и недостаточный «захват» верхушек корней при неверном выборе угла наклона тубуса и неглубоком расположении приемника на небе [6].

Дистопия и ретенция клыков верхней челюсти находится в прямой зависимости от особенностей развития челюсти и сроков прорезывания зубов. Рентгенологическое исследование дистопированного клыка при вестибулярном прорезывании не вызывает трудностей. Для определения положения ретенированных клыков и их пространственного соотношения с резцами, кроме панорамной зонографии, проводится серия исследований в разных проекциях: изометрическая периапикальная зонография, окклюзионная рентгенография и внеротовая рентгенография в боковой проекции [7].

Рентгенодиагностика премоляров верхней челюсти. На стандартной ортопантомограмме изображения контактных поверхностей премоляров верхней челюсти нередко накладываются друг на друга, поэтому для диагностики контактного кариеса и оценки состояния пародонта премоляров может использоваться только интерпроксимальная рентгенография.

Первопричиной уменьшения качества рентгенограмм в указанном сегменте выступает увеличение вертикальной и медиальной ангуляции из-за недоступности зрительного регулирования пространственного соотношения плоскости приемника изображения и направления центрального луча.

Нередко премоляры верхней челюсти могут быть ретенированы, но, в отличие от клыков, располагаются под верхнечелюстной пазухой, поэтому в случае ретенции могут залегать как в толще нижней стенки пазухи, так и в толще ее передне-латеральной стенки. По ортопантомограмме определить положение ретенированного зуба относительно гайморовой пазухи не представляется возможным, поскольку он не всегда полностью попадает в выделенный слой и по причине того, что изображение является суммационным. В то же время изометрическая рентгенография, проведенная с некоторым превышением вертикальной ангуляции, в полной мере предоставляет информацию о положении такого зуба. Если корень ретенированного зуба находится в толще нижней стенки пазухи и она частично участвует в формировании твердого неба, то его вертикальная ось будет более-менее параллельна приемнику изображения и зуб будет целиком и почти без искажений проецироваться на плоскость [7].

Внутриротовая рентгенография моляров верхней челюсти очень сложна в связи со следующими факторами:

  1. Данные зубы многокорневые, небный и щечные корни располагаются в различных плоскостных проекциях, именно поэтому информативно и соразмерно отразить все три (четыре) корня на одну плоскость чрезвычайно трудно.
  2. Близость верхнечелюстной пазухи – полостное образование затрудняет диагностику деструкции периапикальных тканей.
  3. Затенение корней 1-го и 2-го моляров при ортодоксальном направлении луча скуловым отростком верхней челюсти.
  4. Не рационально применять стандартную установку тубуса, так как форма и высота неба вариабельны, а угол, образуемый осью зуба и осью приемника, индивидуален в каждом случае.
  5. Вероятность возникновения рвотного рефлекса даже при минимальном раздражении слизистой оболочки неба в области верхних моляров.

В связи со всем вышеперечисленным для уточнения диагноза в ряде случаев можно рекомендовать проведение прицельной рентгенографии отдельно медиального щечного корня первого моляра. Для этого сенсор устанавливают так же, как при интерпроксимальной рентгенографии второго премоляра и первого моляра, но луч направляют с дистральной ангуляцией и центрацией на моляр. В результате получается отчетливо раздельное изображение медиального щечного и небного корней, однако тень дистального корня и скулового отростка могут в различной степени накладываться на небный корень.

При чрезмерно выраженном рвотном рефлексе внутриротовая рентгенография верхних моляров вызывает наибольшие трудности. Иногда доктора пытаются устранить это неприятное обстоятельство с помощью аппликационной анестезии, забывая о том, что рефлекторный спазм возникает не только от прикосновения к слизистой оболочке неба, но и от давления на подлежащие ткани. Поэтому вполне доступной и простой мерой, позволяющей без особых проблем осуществить внутриротовую съемку верхних моляров, является проведение палатинальной анестезии. В тяжелых случаях, когда речь может идти об общем неврозе, одним из проявлений которого бывает состояние по типу «невроза глотки», когда спазм возникает даже «от одной мысли» об инородном предмете в полости рта, методом выбора является внеротовая рентгенография или конусно-лучевая компьютерная томография [8].

Для рентгенографии верхних зубов мудрости при затрудненном открывании рта и чрезмерно выраженном рвотном рефлексе существует метод окклюзионной рентгенографии по Парма. Согласно данной методике используется пленка, как для рентгенографии твердого неба «вприкус», а луч направляется под большим вертикальным углом поверх скуловой дуги. Поскольку при затрудненном открывании рта в настоящее время логичнее и проще сделать ортопантомограмму, а избежать негативного влияния рвотного рефлекса можно с помощью палатинальной анестезии или внеротовой съемки, такой метод сейчас практически не применяется [9].

Иногда из-за нежелания специалиста усложнять себе работу позиционирование верхних моляров производится из положения только с одной стороны. В связи с этим при оценке качества рентгенограммы можно выявить искажения верхних правых либо левых моляров. Именно поэтому коррекция взаимного соотношения излучателя и приемника изображения при рентгенографии верхних моляров должна осуществляться из двух положений – прямо и сбоку, то есть спереди от пациента и сбоку со стороны исследуемого зуба [10].

Рентгенодиагностика резцов и клыков нижней челюсти. Как известно, резцы нижней челюсти имеют минимальные размеры и массу, меньшее количество костной ткани в области этих зубов, поэтому необходима малая экспозиция для проведения внутриротовой рентгенографии.

При укладке ни в коем случае нельзя с силой вдавливать приемник изображения прямо вниз с исследуемым зубом. Это может повлечь травму слизистой оболочки, а верхушки корней могут оказаться не полностью перекрыты пленкой или сенсором из-за сопротивления натянутой слизистой оболочки [11]. При укладке специалист, проводящий исследование, должен попросить пациента приподнять язык вверх, ввести приемник изображения горизонтально под язык, при пальцевой фиксации установить свой палец на апикальную часть сенсора или пленки, предложить пациенту расслабить и опустить язык, при расслаблении мышц надавить пальцем вниз на апикальную часть и развернуть сенсор вертикально и параллельно оси зуба. При работе с позиционером сенсор вводится по такому же принципу под язык, затем сенсор разворачивается вертикально за счет давления на него плечом позиционера. При таком способе введения используются резервные возможности натяжения слизистой за счет податливости расслабленных мышц дна полости рта. Следует помнить, что сенсор должен располагаться как можно более вертикально, и при пальцевом удержании пациент должен фиксировать апикальный край, а не прижимать к режущему краю его коронковую часть. Еще более актуально соблюдение правил введения приемника изображения при рентгенографии клыков, поскольку их корни имеют большую длину.

При традиционном орторадиальном направлении луча на рентгенограмме каналы двухканальных зубов неизбежно накладываются друг на друга, поэтому для получения раздельного изображения каналов резцов и клыков нижней челюсти необходимо исследование в косой проекции с дистальной ангуляцией и односторонней укладкой. То есть если возникает необходимость определить количество каналов в резцах и клыках нижней челюсти, то исследование проводят с дистально эксцентрическим направлением луча отдельно для правых и левых резцов и клыка.

Рентгенодиагностика премоляров нижней челюсти. Топографически корни премоляров нижней челюсти в большинстве случаев параллельны, находятся в одной плоскости, и рентгенография данной области не вызывает особых трудностей. Однако при параболическом строении челюсти, когда имеется уплощение во фронтальном отделе, место наибольшего изгиба зубного ряда нередко приходится на область премоляров. При таком варианте строения наблюдается значительная дивергенция корней премоляров – корень первого отклонен медиально и находится в одной плоскости с клыком, корень второго отклонен дистально — к первому моляру. В данном случае при пленочной рентгенографии без пленкодержателя премоляры проецируются полностью, но часто с серьезными искажениями, связанными с сильным изгибом пленки. При цифровой рентгенографии таких премоляров в стандартной укладке на рабочую поверхность сенсора в полном объеме проецируется только второй премоляр, а первый оказывается «срезанным» по диагонали. Кроме того, у пациентов с небольшой по объему полостью рта за счет натяжения мышц дна полости рта при попытке сделать глотательное движение в процессе съемки или при непроизвольном движении языка сенсор смещается дистально или становится по диагонали, в результате чего апикальная часть корня первого моляра опять же не проецируется на рабочую поверхность. Чтобы этого не произошло, при суженной или уплощенной во фронтальном отделе челюсти для съемки первого премоляра сенсор следует устанавливать с полным захватом клыка и луч направлять с медиальной ангуляцией, как для съемки клыка [12].

Как известно, по одному корню и одному каналу содержит большая часть премоляров, около 25% первых премоляров имеют два канала, а вторые около 10%, крайне редко можно наблюдать три канала. В связи с этим направление луча подбирается индивидуально, соответственно оси зуба. Пленка или сенсор располагается вертикально, под язык, затем продвигается до необходимого участка по альвеолярной части кости.

Рентгенодиагностика моляров нижней челюсти. Рентгенография в области моляров нижней челюсти не вызывает трудностей при применении пленки, чего нельзя сказать о цифровом рентгенологическом исследовании с использованием сенсора, который намного толще пленки, и попытки его расположения вызывают неприятные ощущения у пациентов.

Установка сенсора у моляров различна: на первом принимается вертикальное положение, для второго и третьего горизонтальное. Если этот факт не учитывается, край приемника не удается расположить на необходимую глубину из-за особенностей строения дна полости рта. Поэтому при одномоментной съемке первого и второго моляров в горизонтальной плоскости медиальная часть приемника будет подниматься, а дистальная — спускаться. В связи с этим на рентгенограмме мы можем наблюдать неполную картину корневой системы первого моляра. Одновременно, при такой же укладке для второго и третьего моляров апекс представлен в полном объеме [13].

Главной ошибкой рентгенографии в области данных зубов представляет собой установка сенсора на язык, а не в промежуток между языком и альвеолярной частью кости. Такие действия врача приведут к неприятным ощущениям у пациента, появлению рвотного рефлекса либо, при наличии анестезии, невозможности продвинуть приемник достаточно глубоко. Для того чтобы исключить неточности в конечном результате, используют специальные приемы.

При выполнении рентгенографии первого моляра должна соблюдаться следующая локализация сенсора: его апикальную часть располагают сперва на язык в проекции премоляров, после просят пациента поднять и опустить язык, параллельно с этим продвигая сенсор в направлении первого моляра, который должен перекрыть рабочей поверхностью исследуемый зуб и область периапикальных тканей. Особенностью будет являться то, что в силу своей жёсткости сенсор не часто можно расположить параллельно оси исследуемого зуба, что необходимо учитывать и корректировать при центрации луча и позиционировании тубуса [14].

При осуществлении рентгенографии второго и третьего моляров сенсор подводят по диагонали или горизонтально к первому моляру, затем просят пациента выдвинуть язык вперед, и в момент выдвижения языка продвигают датчик дистально. В итоге окклюзионный край сенсора должен находиться на одном уровне с язычными буграми и быть параллельным, луч направляют строго перпендикулярно приемнику изображения.

Следует отметить, что все первые моляры на нижней челюсти имеют медиальный и дистальный корни, в каждом из которых могут находиться от одного до трех каналов. В более чем половине процентов случаев они имеют три корневых канала, два из которых располагаются в медиальном (очень редко встречается добавочный срединный канал), а третий в дистальном корне.

Для вторых моляров также чаще всего характерно наличие двух корней и трёх каналов. В редких случаях и в первом и во втором молярах находятся два дистальных корневых канала, единицы имеют один мощный корень и один корневой канал во втором моляре нижней челюсти.

Выводы. Таким образом, исходя из всего вышеперечисленного, следует отметить, что без предварительного и в то же время качественного рентгенологического обследования перед проведением эндодонтического лечения невозможно избежать ошибок и осложнений как во время, так в отдаленные сроки после лечения.

Как известно, выбор верного способа лечения зависит от различных факторов, основными из которых являются: грамотно поставленный диагноз, обширность патологического процесса и своевременное лечение. Все это ещё раз подтверждает актуальность проблемы, связанной с ранней и дифференциальной диагностикой нарушений в зубочелюстной системе, выявлением и предупреждением осложнений.

Несмотря на высокую информативность применяемых в настоящее время методик рентгенодиагностики, существует множество трудностей, возникающих при проведении диагностики, именно поэтому необходимо включать данные анатомии корневых каналов зубов, особенности выполнения и чтения рентгенологических методов исследования в учебные программы по стоматологии для студентов и практических врачей.


Библиографическая ссылка

Македонова Ю.А., Фирсова И.В., Аюпова А.Ш., Кунченко В.А. ПРИМЕНЕНИЕ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В СТОМАТОЛОГИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=29317 (дата обращения: 17.12.2019).


Источник: science-education.ru


Leave a Comment

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.