Гуттакор в стоматологии


Легкость в случаях перелечивания
Превосходная 3D обтурация
Простота при подготовке канала под штифт
Поперечное сшивание – широко известный научный вопрос, при котором происходит консолидация полимерных сетей, что преобразует гуттаперчу, делая ее более плотной, сохраняя все ее лучшие свойства. Благодаря этому, обтуратор проникает в канал до апекса, но при необходимости перелечивания легко извлекается из канала, поскольку носитель сделан так же из гуттаперчи.

Преимущества GuttaCore™:

— В корневом канале не остается пластикового носителя
— Быстрая и удобная обтурация с моментальным нагревом
— Безопасный и биосовместимый обтуратор
— Предсказуемая 3D обтурация
-Обтураторы соответствуют размеру эндоинструментов

Преобразованная гуттаперча: взгляд изнутри

Трехмерная обтурация

Обтураторы GuttaCore™ обеспечивают предсказуемую 3D обтурацию и равномерно продвигают теплую гуттаперчу по каналам. Носитель из поперечно-сшитой гуттаперчи равномерно проталкивает гуттаперчу в канале. Гидравлическая сила, воздействуя на разогретую гуттаперчу, заставляет её одинаково двигаться по всем направлениям в пределах корневого канала. Корректное формирование канала, его ирригация и просушка совместно с равномерной подачей гуттаперчи, способствуют равномерной текучести гуттаперчи во время продвижения обтуратора GuttaCore в канале.


Подготовка канала под штифт и случаи перелечивания
Особенность обтураторов GuttaCore™ заключается в том, что для того чтобы избавиться от рукоятки носителя, достаточно просто переломить ее движением руки. Обтуратор GuttaCore™ очень просто удаляется из корневого канала при необходимости перелечивания, так же просто как обычная гуттаперча, поскольку он и есть гуттаперча. В случаях перелечивания и создания пространства под штифтовую конструкцию Вы будете испытывать те же ощущения, что и при удалении обычной гуттаперчи!
Носитель из поперечно-сшитой гуттаперчи заметно сэкономит Ваше время.
↓ Показать описание ↓

Источник: shop-dent.ru

ПЛОМБИРОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА ЗУБА  системой GuttaCore™

 


Классический способ качественной пломбировки каналов – это заполнение их специальным, подобным латексу материалом под названием гуттаперча. Выделяют несколько методов заполнения каналов этим материалом: термафил, латеральная конденсация и термогуттаперча.

Термафил и латеральная (боковая) конденсация применяются только на доступных для работы корнях. В то время как горячая термогуттаперча (представляющая собой подвижную теплую массу) заполняет и основной канал, и микроканалы, до котрых инструментами не добраться. Застывая, этот материал блокирует все микротрещины и поры так, что микроорганизмы в них гарантировано больше не размножатся. Собственно, пломбировка каналов зуба горячей термогуттаперчей система GuttaCore™– самый современный и прогрессивный метод применяемый в нашей клинике.

Как и в случае с появлением никель-титановых вращающихся инструментов, для более идеального формирования каналов и финального очищения, система GuttaCore™ даёт врачу уверенность в том, что самый высокий уровень обтурации корневых каналов будет достигнут.

Разработка поперечно-сшитого гуттаперчевого носителя для обтуратора GuttaCore™ является прорывом в вопросе обтурации корневых каналов, что позволяет врачу должным образом подготовить и хорошо обтурировать систему корневых каналов на предсказуемой основе.


 

Система GuttaCore™ — это заметный прогресс в эндодонтии: важную роль в этом сыграла химия полимеров, которая дала возможность разработать поперечно-сшитый гуттаперчевый носитель, имеющий достаточную прочность для внесения в требуемые анатомические области, такие как сильно изогнутые каналы или каналы, которые тяжело достичь. Система нуждается в минимальном нагреве для эффективного течения гуттаперчи и адаптации к препарированным стенкам корневого канала. Несмотря на то, что носитель нельзя изогнуть перед внесением,  его можно легко внести при позиционировании под правильным углом с помощью фиксационного зажима. Технология позволяет продвигать разогретую гуттаперчу трёхмерно, во все участки, адекватно обработанной системы корневых каналов.  С системой GuttaCore™ векторы силы для движения размягчённой гуттаперчи направлены по всем направлениям в пределах корневого канала .

Источник: kgsp1.ru

Доктор Андрей Зорян развивает некоторые из распространенных мифов о недостатках обтурации гуттаперчей с помощью носителя.

Система GuttaCore: эволюционный шаг в эндодонтии


Носитель гуттаперчи

Обтурация гуттаперчей с помощью носителя (такими системами как Thermafil, GT, ProTaper [Dentsply Тulsa Dental Specialties]) является одним из самых популярных методов пломбирования корневых каналов, который широко используют во всем мире. Данная методика пользуется заслуженным признанием ведущих авторитетов в области эндодонтии, в том числе докторов Stephen Buchanan, Giuseppe Cantatore, Julian Webber, Pierre Machtou, James L. Gutmann, и других.

Эта простая и эффективная процедура значительно снижает рабочее время врача и одновременно обеспечивает полноценную объемную обтурацию, особенно в узких и анатомически сложных корневых каналах (Buchanan, 2009; Christensen, 1991; Dummer, et al., 1994; Cantatore, 2001) (рис. 1 и 2).

Рис. 1-2. Корневые каналы с выраженной кривизной запломбированы гуттаперчей с использованием обтуратора-носителя.

Гуттакор в стоматологии

Тем не менее, многие стоматологи все-таки убеждены в нецелесообразности использования носителей-обтураторов, предпочитая латеральный или вертикальный методы конденсации гуттаперчи. Основной причиной этого является наличие различных мифов об обтурации с помощью носителя, которые часто противоречат друг другу.

Миф первый. Применение обтураторов приводит к повреждению тканей пародонта, что проявляется послеоперационной чувствительностью. Таким образом, эндодонтическое лечение неизбежно заканчивается неудачей.


На самом деле, исследования показывают, что повышение температуры на внешней поверхности корня в случае использования обтураторов в среднем составляет 3,87 °С. Однако для повреждения тканей периодонта необходимо увеличение температуры как минимум на 10 °C (Lipski, 2004). Послеоперационная боль, которая может возникнуть в некоторых случаях, на самом деле вызвана экструзией воздуха из пространства корневого канала в область периапикальных тканей во время введения обтуратора. Такая чувствительность возникает спонтанно и не влечет никаких последующих осложнений.

Миф второй. При использовании обтураторов повышается риск выведения гуттаперчи за верхушку корня.

Несмотря на свою простоту, метод обтурации гуттарпечей с помощью носителя требует строгого соблюдения правил предыдущей подготовки корневого канала. Важным этапом является замер диаметра апикального отверстия, так как использование обтуратора меньшего размера, чем область апикального отверстия действительно может спровоцировать выведение гуттаперчи за верхушку корня. Тем не менее, адекватная подготовка корневого канала и точное соблюдение инструкций обтурации гуттаперчей с помощью носителя практически исключают вероятность экструзии материала в периапикальные ткани.

Миф третий. Только носители-обтураторы достигают верхушки корня. Гуттаперча и силер остаются в корональной и средней трети канала.


Этот аспект на самом деле является реальной проблемой. Но только в том случае, если при препарировании, ирригации и обтурации не соблюдается надлежащий протокол работы. Есть несколько ключевых факторов, которые помогут избежать этой проблемы:

1. Устье корневого канала должно быть достаточно расширенным (иметь «воронкообразную форму»), чтобы обтуратор мог свободно войти, не теряя гуттаперчу при входе в канал.

2. Корневой канал надлежащим образом должен быть продезинфицирован. Важным условием качественной ирригации является использование гипохлорита натрия и химическое удаление «смазанного» слоя, образовавшегося в процессе препарирования канала. Последнее возможно с использованием 15%-17% водного раствора EDTA или лимонной кислоты. Такой подход позволяет получить высококачественную обтурацию магистрального канала, а также заполнить его ответвления (боковые канальцы, апикальную дельту, анастомозирующие между собой каналы).

3. Корональная и средняя трети канала должны быть заполнены силером так, чтобы обтуратор свободно скользил вдоль стенок. В то же время консистенция силера не должна быть слишком плотной. Силеры на основе эпоксидных смол являются наиболее подходящим вариантом (AH Plus (Dentsply), Adseal (Meta Biomed), и другие).

4. Обтуратор вводиться в корневой канал медленно и плавно. Обтураторы Thermafil с конусностью 0,04 вводятся в канал в течение 3-4 секунд. Обтураторы с большей конусностью (например, GT, Protaper и WaveOne) вводятся от 6 до 8 секунд.


Использование метода обтурации гуттаперчей с использованием носителя позволяет спрогнозировать успешные результаты лечения, что подтверждается многочисленными исследованиями (Beatty, et al., 1989; Dummer, et al., 1993; Gençoglu, et al., 1993; Gençoglu, et al., 2002; Xu, et al., 2007; Inan, et al., 2007; Gençoglu, et al., 2007; Saunders, et al., 1994; Gutmann, et al., 1993; Dalat, et al., 1994; Pathomvanich, et al., 1996; Abarca, et al., 2001; Kontakiotis, et al., 2007).

Миф четвертый. Трудно удалить обтураторы из канала в случае необходимости повторного лечения.

Многие врачи сталкиваются с определенными проблемами, когда носитель гуттаперчи должен быть удален. Эти проблемы чаще всего вызваны тем, что стоматолог не имеет соответствующих инструментов. Данные современной литературы свидетельствуют о том, что удаление обтуратора из канала занимает меньше времени, чем повторная обработка канала, заполненного гуттаперчей (Frajlich, 1998; Royzenblat, Goodell, 2007). Оптимальным решением для этих целей является использование никель-титановых вращающихся инструментов (Profile, GT, и другие). В личной практике я использую специальные инструменты ProTaper для повторного лечения (серии D) (рис. 3). Используя эти инструменты, можно извлечь пластиковый носитель в течение 1 минуты, после чего удаление остатков гуттаперчи со стенок канала становится довольно простой процедурой.

Рис. 3. Серия инструментов ProTaper Universal D.


Гуттакор в стоматологии

Миф пятый. Пластиковые носители для обтурации препятствуют надлежащей подготовке остаточного пространства для установки штифта.

При подготовке канала для установки штифта необходимо перед использованием бора, который соответствует размеру штифта, удалить обтуратор-носитель на уровне соответствующей глубины. Для этого практикующие врачи часто используют алмазные боры (которые на самом деле не являются безопасными инструментами для этой цели), ультразвуковые насадки и плаггеры с электрическим нагревом (System B [SybronEndo], Calamus DUAL [Dentsply Талса Dental Specialties], Beefill [VDW Dental], и т.д.). Однако, на мой взгляд, самым подходящим вариантом для этой цели является применение специальных Post Space боров (Dentsply Maillefer) (рис. 4). Это бор используется в турбинном наконечнике без водного охлаждения. Это позволяет удалить пластиковой носитель из корневого канала по всей длине, необходимой для установки штифта, в одно движение.

Рис. 4. Post Space бор.

Гуттакор в стоматологии

Характеристики и использование системы GuttaCore (Dentsply Tulsa Dental Specialties)


На основании предрассудков, изложенных выше, основная претензия стоматологов к обтураторам, так или иначе, заключалась в наличие пластикового носителя. Система GuttaCore демонстрирует совершенно новый подход в концепции обтурации гуттаперчей с помощью носителя (рис. 5). Носители GuttaCore изготовлены не из пластика, а из гуттаперчевого эластомера с поперечными межмолекулярными связями (сшитая гуттаперча). Таким образом, обтуратор выполнен полностью из гуттаперчи двух различных форм (рис. 6). Это сделано не только для быстрой и качественной трехмерной обтурации канала, но и для облегчения этапа препарирования под штифт, а также для упрощения процедуры удаления пломбировочного материала из канала в случаях повторного лечения. Носитель может быть удален из корневого канала с такой же легкостью, как и гуттаперча, поскольку по своей природе он ею и является. Следовательно, для этих целей, мы можем использовать те же инструменты, которые используются для латеральной или вертикальной конденсации гуттаперчи.

Рис. 5. Gutta Core обтураторы.

Гуттакор в стоматологии

Рис. 6. Структура обтуратора GuttaCore.

Гуттакор в стоматологии

Работать с системой GuttaCore очень легко, но есть ряд ключевых факторов, которые следует учитывать, чтобы избежать ошибок.

Поэтапный алгоритм использования GuttaCore обтураторов:


1. Корневой канал должен быть правильно сформирован и дезинфицирован.

Система GuttaCore является универсальной, то есть она может применяться в независимости от того, какие инструменты были использованы для подготовки корневого канала. Однако, согласно исследованиям, корневые каналы должны иметь либо конусность не менее чем 0,06, либо большой диаметр апикального отверстия после препарирования. Это необходимо для того, чтобы обеспечить качественную ирригацию и трехмерную обтурацию (Boutsioukis, et al., 2010). При использовании системы GuttaCore, корневой канал должен быть расширен, по крайней мере, до размеров 20,06 или 25,04.

2. Выберите GuttaCore обтуратор правильного диаметра.

Если для препарирования были использованы инструменты с конусностью 0,06 или больше, тогда выбирайте обтуратор того же размера, что и финишный никель-титановый файл. Если были использованы инструменты с конусностью 0,04, выбирайте обтуратор на один размер меньше.

Ни при каких обстоятельствах не следует срезать гуттаперчу с обтуратора, так как это может привести к повреждению носителя.

3. Контроль измерений корневого канала является очень важным этапом на пути обеспечения прогнозируемой, высококачественной и трехмерной обтурации.

Для этого этапа каждая блистерная упаковка системы GuttaCore, кроме пяти обтураторов, имеет верификатор соответствующего размера и конусности (рис. 7 и 8). Это ручной инструмент, который пассивно вводится на рабочую длину корневого канала. Если верификатор проходит канал с трудностями на всю рабочую длину, он может быть использован в качестве финишного файла для расширения апикального отверстия.

Рис. 7. Блистерная упаковка с обтураторами и верификатором.

Гуттакор в стоматологии

Рис. 8. Верификатор размера канала.

Гуттакор в стоматологии

4. При использовании GuttaCore обтураторов тонкий слой силера следует наносить на корональную, а, в случае длинных корневых каналов, на корональную и среднюю трети канала.

Для внесения силера используются бумажные штифты, зонд, или же, в случае использования AH Plus Jet, специальную насадку для смешивания (рис. 9). Предварительно нагретый обтуратор в процессе введения в корневой канал равномерно распределяет силер вдоль его стенок. Если есть избыток силера или его нанесли на всю рабочую длину, существует высокий риск выведения его в периапикальные ткани.

Рис. 9. AH Plus силер со смешивающей насадкой для внесения материала непосредственно в корневой канал.

Гуттакор в стоматологии

5. Рабочая длина устанавливается на обтураторе, после чего его помещают в специальный держатель нагревательных элементов печи ThermaPrep 2 (Dentsply Tulsa Dental Specialties) (рис. 10 и 11).

Гуттакор в стоматологии

Отличительными характеристиками печи ThermaPrep 2 печи являются быстрый трехмерный нагрев обтураторов (при этом не нарушаются свойства носителя гуттаперчи), а также возможность функционирования обоих нагревательных элементов одновременно.

При работе с системой GuttaCore, в отличие от обтураторов с пластиковым носителем, установленный на панели управления печи минимальный уровень нагрева 20-25 не зависит от размера обтуратора (рис. 12).

Обтуратор помещается в нагревательный элемент ThermaPrep 2 путем осторожного нажатия на держатель. После этого автоматически активируется рабочий цикл, и включается индикатор. Возможность одновременной работы обоих нагревательных элементов позволяет при необходимости нагревать два обтуратора вместе. Когда процесс нагревания закончен, печь издает звуковой сигнал, и индикатор начинает мигать. Нажатие на держатель помогает извлечь обтуратор (рис. 13), после чего его медленно без вращения вводят в корневой канал на всю рабочую длину.

Рис. 11-13. Нагрев обтуратора в печи ThermaPrep 2.

Гуттакор в стоматологии

В случае если доступ в корневой канал осложнен, особенно в боковых зубах или у пациентов с ограниченным открыванием рта, обтуратор GuttaCore может быть введен с помощью специальных щипцов (рис. 14). После этого ручка обтуратора удаляется путем перегибания из стороны в сторону (рис. 15 и 16).

Рис. 14-16. Применение GuttaCore обтураторов в случае осложненного доступа к корневым каналам.

Гуттакор в стоматологии

6. После того как обтуратор введен в корневой канал, нагретую гуттаперчу можно конденсировать плаггером в корональной части корневого канала.

Это помогает создать дополнительное гидродинамическое давление, что позволяет гуттаперче лучше заполнить разветвления магистрального канала (боковые каналы, апикальное дельтовидное разветвление дельты, анастомозы между каналами и т.д). В процессе конденсации обтуратор должен прочно удерживаться за ручку с целью предотвращения любого смещения.

7. Заключительным этапом обтурации является удаление ручки и избытка носителя выше уровня устьев.

При использовании системы GuttaCore нет необходимости использовать специальные боры Thermacut для этой цели. Носитель может быть отрезан на уровне устья с помощью обычного круглого бора или острого экскаватора, либо просто отломан путем повторяющихся легких боковых движений.

Чтобы очистить полость доступа от гуттуперчи и остатков силера, используют ватный тампон, пропитанный хлороформом или этанолом.

Выводы

Разработка обтурационной системы GuttaCore действительно является эволюционным шагом в эндодонтии. Эта система обеспечивает оптимальную трехмерную обтурацию быстро и без особых усилий даже в тех случаях, когда у врача могут возникнуть определенные проблемы при использовании других эндодонтических методик (рис. 17). Эндодонтия развивается в направлении упрощения технических процедур и сокращения рабочего времени стоматолога, необходимого для их выполнения. Новые инструменты, материалы, приборы и аксессуары разрабатываются в целях снижения количества рабочих этапов и оптимизации трудоемкости эндодонтического лечения. В то же время должное внимание следует уделять тому, чтобы обеспечить одновременно и высокий уровень прогнозирования результатов, и общий успех лечения.

Рис. 17. Примеры использования системы GuttaCore в клинических ситуациях с нестандартной анатомией корневых каналов.

Гуттакор в стоматологии

Автор: Андрей Зорян

Источник: stomatologclub.ru

Доктор Gutmann — профессор в области реставрационной стоматологии, окончил стоматологический колледж Бейлора, член-корреспондент научного центра здоровья Техасского университета, Даллас, штат Техас. Дипломированный специалист Американского совета по эндодонтии и, в прошлом, президент Американской Эндодонтической Ассоциации. Представил более 800 лекций, докладов, и курсов повышения квалификации на международном уровне. Автор и соавтор более 275 статей в стоматологических журналах и 3 книг, освещающих научные, исследовательские, учебные и клинические вопросы. Преподавал более 27 лет в 3 крупных университетах. В настоящее время имеет частную эндодонтическую практику в Далласе, штат Texас.


ВВЕДЕНИЕ

Использование гуттаперчи на носителе для обтурации корневых каналов не является новым методом лечения, поскольку сохранились свидетельства, датируемые 1800-ми годами, которые указывают на совместное использование золотой проволоки и размягчённой гуттаперчи для внесения в корневой канал 1. В последние 40 лет предпринимались повторные попытки использовать данный подход в обтурации подготовленных корневых каналов, а именно: предлагалось использовать серебряные штифты, «окутанные» гуттаперчей 2,3 и эндодонтические инструменты с нанесённой пластифицированной гуттаперчей 4. В каждой исторической попытке изобрести лучший обтуратор или технику предлагался твёрдый носитель, который подчас создавал трудности, если требовалась ревизия корневых каналов 5,6. Препарирование корневого канала под штифт также вызывало немало вопросов у клинициста 7,8.

Для решения подобных проблем в начале-середине 1990-х гг. был создан пластиковый носитель, который был гибким, имел достаточную прочность для внесения в корневой канал, легко размягчался под действием химических веществ или тепла и легко удалялся в целях ревизии корневого канала. Однако, как и с любой другой техникой или материалом, неправильное использование системы заводило клинициста в тупик. К подобным ситуациям относились и неспособность извлечь носитель из тонких искривлённых каналов, и отделение гуттаперчи от носителя с последующим заклиниванием пластикового носителя в неправильно сформированных корневых каналах, и вероятность перфорации корня в процессе препарирования канала под штифт.


РАЗРАБОТКА ПРОЧНОГО НОСИТЕЛЯ, ИМЕЮЩЕГО ПОПЕРЕЧНО — СШИТУЮ СТРУКТУРУ

Для устранения всех вышеперечисленных затруднений и создания носителей, которые обеспечили бы клинициста наилучшей техникой обтурации корневых каналов, а также благодаря прогрессу в области материаловедения и химии полимеров, был разработан прочный носитель, сделанный из поперечно-сшитого термореактивного эластомера гуттаперчи (GuttaCore™ — поперечно-сшитый обтуратор гуттаперчи) [Dentsply™ Tulsa Dental Specialties]) (Рис. 1).
Данный носитель, покрытый стандартной гуттаперчей, позволяет клиницистам достичь их заветной цели, обходя все препятствия в данной технике.
GuttaCore - будущее обтурации корневых каналов

Рисунок 1. Анимационная презентация полимерных цепочек термореактивного эластомера гуттаперчи (синим цветом); будучи поперечно сшитыми (красным цветом) для повышения прочности и стабильности нового материала носителя.

Технология позволяет продвигать разогретую гуттаперчу трёхмерно, во все участки, адекватно обработанной системы корневых каналов. В то время как многие обтурационные техники представляют собой латеральную или вертикальную конденсацию, при которой гидравлическая сила посылает гуттаперчу в одном или двух неравных и непредсказуемых направлениях (ла- терально или апикально), с системой GuttaCore™ векторы силы для движения размягчённой гуттаперчи направлены по всем направлениям в пределах корневого канала (Рис. 2).

GuttaCore - будущее обтурации корневых каналов

Рисунок 2. Анимационная презентация внесённых в корневые каналы нижнего моляра обтураторов GuttaCore™ (Dentsply™ Tulsa Dental Specialties), демонстрирующая течение и адаптацию гуттаперчи к сложному строению корневого канала.

Исход лечения базируется на должном препарировании канала и тщательной ирригации. Препарирование корневых каналов в рамках данного подхода — наиболее важный этап по сравнению с удалением пульпы и дентинных опилок, благодаря которому создаётся пространство для проникновения, циркуляции дезинфицирующего раствора и очищения всех участков системы корневых каналов 9,10. Полученное в результате, обработанное и очищенное пространство позволяет гидравлическим силам максимально действовать и обеспечивать ток гуттаперчи в систему корневых каналов с внесением GuttaCore™.

В общих чертах применение GuttaCore™ похоже на использование других систем гуттаперчи на носителе. Однако, существует ряд важных аспектов при внесении системы GuttaCore™, которые требуют особого внимания. Перед проведением обтурации корневые каналы должны быть сформированы и расширены минимум до размера 25/.06 или больше, если это возможно, 11,12 для того, чтобы гарантировать как полное очищение корневых каналов, так и обеспечить достаточное пространство и конусность для затекания материала GuttaCore™ в запутанную анатомию корневых каналов (Таблица).

Таблица. Соответствие размера верификатора обтуратору GuttaCore™
Апикальный финишныйразмер/ Конусность Обтуратор

GuttaCore™

Апикальный фи- нишный размер/ Конусность Обтуратор

GuttaCore™

20/.04 Увеличение ко- нусностидо.06 20/.06 Размер20
25/.04 Размер20 25/.06 Размер25
30/.04 Размер25 30/.06 Размер30
35 илиболее/.04 Размер30,на одинразмер меньше,чемфи- нишныйинстру- мент 35 илиболее/.06 Размер35,один итот жеразмер длявсех финиш- ныхинструмен- тов

В последнем долгосрочном групповом исследовании наличие или отсутствие достаточной конусности препарированного корневого канала оказалось основным фактором, связанным с развитием периапикальных поражений после лечения 13. При использовании вращающегося инструмента 06 конусности или более, выбирается обтуратор GuttaCore™ (поперечно-сшитый гуттаперчевый носитель) того же апикального размера, что и последний инструмент, внесённый на рабочую длину. При использовании вращающегося инструмента 04 конусности, выбирается обтуратор GuttaCore™ на один размер меньше, чем последний апикальный размер инструмента, внесённого на рабочую длину.

Система GuttaCore™ — это заметный прогресс в эндодонтии: важную роль в этом сыграла химия полимеров, которая дала возможность разработать поперечно-сшитый гуттаперчевый носитель, имеющий достаточную прочность для внесения в требуемые анатомические области, такие как сильно изогнутые каналы или каналы, которые тяжело достичь. Система нуждается в минимальном нагреве для эффективного течения гуттаперчи и адаптации к препарированным стенкам корневого канала. Несмотря на то, что носитель нельзя изогнуть перед внесением, чего сильно желали бы клиницисты в ситуациях со сложным доступом к корневому каналу, его можно легко внести при позиционировании под правильным углом с помощью фиксационного зажима.

ТЕХНИКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СИСТЕМЫ GuttaCore™

Перед использованием системы каждый сформированный и очищенный канал должен быть откалиброван с помощью верификатора для определения его размера и конусности (Рисунок 3).

Рисунок 3. Использование верификатора является необходимым этапом для выбора правильного обтуратора GuttaCore™.

GuttaCore - будущее обтурации корневых каналов

Манипуляция проводится металлическим верификатором, который является наиболее эффективным средством для клинициста в выборе правильного размера обтуратора GuttaCore™. При правильно подобранном размере, размягчённый материал может полностью заполнить препарированный корневой канал. Это особенно полезно в случае длинных корневых каналов.Манипуляция проводится металлическим верификатором, который является наиболее эффективным средством для клинициста в выборе правильного размера обтуратора GuttaCore™. При правильно подобранном размере, размягчённый материал может полностью заполнить препарированный корневой канал. Это особенно полезно в случае длинных корневых каналов.Рисунок 3. Использование верификатора является необходимым этапом для выбора правильного обтуратора GuttaCore™.

Подобно любому другому процессу обтурации с помощью гуттаперчи, важно применение силера. Однако, его внесение немного отличается от других техник. С системой GuttaCore™ силер вносится в коронковую часть корневого канала, излишки убираются бумажным штифтом. Силер должен наноситься тонким слоем на стенки коронковой части корневого канала, и обтуратор, в конечном счёте, распространит его до апекса корневого канала с минимальной экструзией

GuttaCore - будущее обтурации корневых каналов

Рисунок 4. Небольшое количество силера вносится тонким слоем на стенки корневого канала перед внесением разогретого обтуратора GuttaCore™.

GuttaCore - будущее обтурации корневых каналов

Рисунок 5. Обтурация 2-х корневого верхнего первого премоляра с использованием обтураторов GuttaCore™. Обратите внимание на адаптацию материала к стенкам без какого-либо просвечивания обтуратора в пределах корневого канала.
GuttaCore - будущее обтурации корневых каналов

Рисунок 6. Обтурация корневых каналов нижнего второго моляра обтораторами GuttaCore™ и силером. Небольшое количество силера вышло за пределы канала.

Носитель разогревается в печи GuttaCoreTM (или Thermaprep®2) (Рис.7), которая обеспечивает соответствующую пластификацию материала, сохраняя при этом целостность и прочность носителя.
GuttaCore - будущее обтурации корневых каналов

Рисунок 7. Новая печь GuttaCore™ используется для упрощения нагрева носителя. Два обтуратора могут разогреваться одновременно.

Как только носитель разогреется в этой современной и удобной печи (Рис. 8), он аккуратно поднимается с помощью держателя.
GuttaCore - будущее обтурации корневых каналов

Рисунок 8. Держатель носителя — легко нажимается и, когда носитель готов, он медленно поднимается из нагревательной камеры.

На самом деле в этой новой печи, при желании, возможен одновременный разогрев 2 носителей, либо нагрев можно регулировать для внесения носителей в желаемой клинической последовательности. Как только носитель внесён в корневой канал, медленным движением, без вращения, его следует крепко удерживать одним пальцем, и острым эндодонтическим экскаватором можно подрезать его рукоятку. Также рукоятку можно двигать из стороны в сторону, пока она не отделится от стержня. Третьим методом является использование вращающегося бора, что занимает 1–2 секунды или менее, для удаления выступающих в коронковой части стержня и рукоятки. Сразу после удаления оставшийся стержень, имеющий светло — серый цвет, может быть, при необходимости уплотнён в течение 1–2 секунд (Рисунок 9).

GuttaCore - будущее обтурации корневых каналов

Рисунок 9. Анимационная презентация подрезания носителя у устья корневого канала маленьким шаровидным бором. Также можно использовать острый эндодонтический экскаватор.


ТРУДНОСТИ ПРИ ВНЕСЕНИИ В ОБЛАСТИ БОКОВОЙ ГРУППЫ ЗУБОВ

Внесение обтураторов GuttaCore™ может быть затруднительным в области боковой группы зубов, где необходимо вносить разогретый носитель под определённым углом, чтобы обеспечить плавный и лёгкий вход в устье корневого канала. Существует 2 способа проделать эту процедуру. Во-первых, если в зубе создан достаточный доступ, то, при извлечении носителя из печи указательным и большим пальцами, носитель захватывается фиксационным зажимом ниже рукоятки, в то время как рукоятка регулируется под захват клинициста и достигается нужный угол внесения в препарированный корневой канал (Рисунок 10).

GuttaCore - будущее обтурации корневых каналов

Рисунок 10. Что касается зубов, имеющих сложный доступ к корневым каналам, после нагревания обтуратора GuttaCore™ рукоятка может быть легко отделена (слева) и обтуратор позиционируется в фиксационном зажиме под желаемым углом для внесения в корневой канал (справа).

Во-вторых, если доступ неудовлетворительный из-за неспособности пациента шире открыть рот или из-за патологического расположения зуба, после извлечения разогретого носителя, стержень удерживается ниже рукоятки с помощью фиксационного зажима, и рукоятка носителя удаляется лёгким сгибающим движением. Затем разогретому носителю задаётся нужное направление, и, под желаемым углом, он вносится в корневой канал. В обеих ситуациях внесение носителя происходит медленно, с минимальным давлением на необходимую рабочую длину (Рисунок 11).

GuttaCore - будущее обтурации корневых каналов

Рисунок 11. Второй моляр нижней челюсти с 3 каналами длиной 24,5 мм, обтурированными GuttaCore™и силером с использованием техники, описанной на рисунке 10.


ПРЕДЫДУЩИЕ ПРОБЛЕМЫ С ОБТУРАЦИЕЙ С ПОМОЩЬЮ НОСИТЕЛЯ

С ранее используемыми обтураторами возникали три основные проблемы: удаление коронковой порции материала для установки штифта, полное удаление корневой пломбы в целях ревизии канала, а также некоторые анатомические особенности — широкие щёчно-лингвальные каналы и С-образные каналы 13. Поскольку носитель обтуратора GuttaCore™ является также формой гуттаперчи, удаление коронковой порции материала не составляет труда и возможно с помощью: (1) развёртки для препарирования ложа под штифт, которая находится в каждом наборе для установки штифтов; (2) Пьезо римера; (3) инструментов, используемых для извлечения гуттаперчи (инструменты Protaper® для перелечивания [Dentsply™ Maillefer]); или (4) применения тепла в корневом канале для размягчения гуттаперчи во- круг носителя, с последующим использованием вращающегося инструмента или ручного H-файла. Растворители могут также использоваться для размягчения гуттаперчи, несмотря на то, что носитель сам по себе не поддаётся химическому растворению по причине поперечно-сшитой структуры (Рисунок 12).

GuttaCore - будущее обтурации корневых каналов

Рисунок 12. Из-за своей поперечно-сшитой химической структуры, обтуратор GuttaCore™, в общем, не восприимчив к использованию растворителей. Тем не менее, гуттаперча его окружающая, подвержена воздействию растворителей.

Второй проблемой является потребность в удалении носителя во время ревизии корневого канала. Здесь снова показано использование инструментов Protaper® для перелечивания, которые обычно хорошо работают по всей длине канала (Рисунок 13).

GuttaCore - будущее обтурации корневых каналов

Рисунок 13. Анимационная презентация использования вращающихся инструментов для перелечивания для удаления обтуратора GuttaCore™ и, при необходимости, окружающей гуттаперчи.

В качестве дополнительного метода можно использовать те же инструменты, что и при препарировании каналов и их расширении. Третьим вариантом будет размягчение гуттаперчи, которая окружает носитель, либо с помощью растворителей, либо тепла — для улучшения проникновения вращающегося или ручного инструмента. И, наконец, удаление коронковой 1/2– 2/3 порции пломбировочного материала вращающимися инструментами с последующим использованием тепла; растворителей и ручных K или H-файлов для удаления пломбировочного материала из апикальной 1/3 также эффективно.

Широкие каналы с иррегулярной анатомией и сложным строением апикального сужения всегда создают проблемы для любой техники обтурации 14. Ранее подход к обтурации часто заключался в утомительной подготовке индивидуального гуттаперчевого конуса для обтурации апикальной порции корневого канала. Однако, средняя и коронковая части требовали широкого спектра техник для достижения желаемой обтурации корневого канала. С системой GuttaCore™ обтурация подобных каналов проста и возможна 2 путями: (1) конденсирующий инструмент — такой, как плаггер или спредер, может вноситься в корневой канал перед внесением первого обтуратора. Впоследствии этот инструмент можно использовать для уплотнения пломбировочного материала без извлечения инструмента, тем самым сохраняя пространство для второго или даже третьего обтуратора при соответствующих показаниях; (2) после внесения обтуратора, спредер или другой конденсирующий инструмент погружается в корневой канал рядом с носителем — таким образом, создаётся пространство для добавления дополнительных гуттаперчевых конусов или кусочков гуттаперчи, затем — снова уплотнение до тех пор, пока дальнейшее проникновение станет невозможным.


ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Разработка поперечно-сшитого гуттаперчевого носителя для обтуратора GuttaCore™ является прорывом в вопросе обтурации корневых каналов, что позволит любому клиницисту должным образом подготовить и хорошо обтурировать систему корневых ка- налов на предсказуемой основе. Как и в случае с появлением никель-титановых вращающихся инструментов, для более идеального формирования каналов и финального очищения, система GuttaCore™, являясь хорошим дополнением к обтурационным техникам, даёт клиницисту уверенность в том, что самый высокий уровень обтурации корневых каналов будет достигнут.

Полный список литературы Вы можете получить в Представительстве Дентсплай Лимитед в Украине

Источник: Dentsply

Источник: csp-moy.com

Андрей Зорян, кандидат медицинских наук, член эндодонтической секции СтАР,
директор стоматологического учебного центра «Гармония»

The system GuttaCore™: another stage of evolution of
Endodontics
Andrew Zorian, Candidat of Medical Sciences, Member of the Endodontic Section of Russian Dental
Association, Director of Dental Training Center Harmony
Use of obturators on the media – one of the world’s most popular tech root canal, which is enjoying a well-deserved
recognition of the leading experts in the field of endodontics. However, many dentists are still biased against the use of obturators,
giving preference to the lateral or vertical condensation of gutta-percha. The main reason for this – the existence of myths about
the commonplaces of gutta-percha on the media, often contradicting each other. Development of obturators GuttaCore™ – truly
revolutionary step in the evolution of endodontics. Use of this system allows you to quickly and easily achieve high-quality
threedimensional obturation in situations where the physician may face certain problems.

Использование обтураторов на носителе (Thermafil, GT Obturator, ProTaper Obturator) – одна из наиболее популярных в мире техник пломбирования корневых каналов, пользующаяся заслуженным
признанием ведущих специалистов в области эндодонтии.

Гуттаперча на носителе: за или против?

Эта простая и эффективная методика позволяет значительно сократить рабочее время врача, обеспечивая при этом высокое качество обтурации, особенно в узких корневых каналах и каналах со сложной анатомией [4–6, 9] (рис. 1, 2). Однако многие стоматологи по-прежнему с предубеждением относятся к применению обтураторов, отдавая предпочтение латеральной или вертикальной конденсации гуттаперчи. Основная причина этого – существование расхожих мифов о гуттаперче на носителе, зачастую противоречащих друг другу.

Рис. 1-2 Корневые каналы
с выраженной кривизной,
запломбированные гутта-
перчей на носителе  
 Гуттакор в стоматологии  Гуттакор в стоматологии

Миф 1: Применение обтураторов вызывает ожог периодонта, о чем свидетельствует послеоперационная чувствительность. Следовательно, эндодонтическое лечение непременно окончится неудачей.

В действительности, правильное использование гуттаперчи на носителе не может привести к ожогу периодонтальных тканей. Возникающая в ряде случаев постпломбировочная боль связана с тем, что обтуратор в процессе введения в корневой канал продвигает находящийся в нем воздух в околокорневые ткани. Такая чувствительность проходит сама по себе без последующего развития каких-либо осложнений.

Миф 2: При использовании обтураторов высок риск выведения гуттаперчи за верхушку корня.

Несмотря на свою простоту, методика пломбирования с использованием гуттаперчи на носителе очень требовательна к соблюдению правил формирования корневых каналов. Важный этап – калибровка апикального отверстия, так как использование обтуратора, размер которого меньше диаметра апикального отверстия, действительно может привести к выведению гуттаперчи в периапикальные ткани. При правильной обработке корневого канала и четком следовании инструкциям по обтурации, такая вероятность практически исключена.

Миф 3: До верхушки доходит только носитель обтуратора. Гуттаперча и силер остаются в устьевой и средней трети канала.

Такой вариант возможен при несоблюдении техники препарирования, ирригации и пломбирования канала   гуттаперчей на носителе. Существует несколько ключевых факторов, позволяющих предотвратить данную проблему.

  1. Устье корневого канала должно быть достаточно расширено (форма воронки), чтобы обтуратор входил свободно, не теряя гуттаперчу при входе в канал. 
  2. Корневой канал необходимо полноценно дезинфицировать. Обязательное условие качественной ирригации – применение раствора гипохлорита натрия и препаратов для удаления смазанного слоя (smear layer), образующегося в процессе формирования канала, таких как 15–17%-ный водный раствор ЭДТА или лимонная кислота. Подобный подход позволяет добиться не только качественной обтурации магистрального канала, но и заполнения гуттаперчей его ответвлений (латеральные и дельтовидные каналы, анастомозы между каналами). 
  3. Устьевая и средняя части канала должны быть заполнены силером, обеспечивающим плавное скольжение обтуратора вдоль его стенок. При этом корневой герметик не должен иметь слишком плотную консистенцию. Идеальный вариант – силеры на основе эпоксидной смолы: AH Plus (Dentsply), Adseal (Meta Biomed) и др. 
  4. Обтуратор в корневой канал необходимо вводить медленно и плавно. Обтураторы Thermafil с конусностью 4% вводят в течение 3–4 с. Обтураторы с более высокой конусностью (GT, ProTaper и WaveOne) – 6–8 с.

Использование гуттаперчи на носителе позволяет добиться предсказуемых успешных результатов обтурации корневых каналов, что подтверждается многочисленными исследованиями [1, 2, 7, 8, 11–17, 19, 20].

Миф 4: Обтураторы сложно удалять из канала при повторном эндодонтическом лечении.

Гуттакор в стоматологииМногие клиницисты сталкиваются с определенными проблемами при необходимости распломбировать канал, запломбированный гуттаперчей на носителе. Это чаще всего обусловлено отсутствием у врача соответствующего инструментария. Данные литературы свидетельствуют о том, что эта манипуляция требует даже меньше времени, чем повторное лечение канала, запломбированного гуттаперчей [10, 18]. Оптимальное решение – использование машинных никель-титановых инструментов (ProFile,  GT и т.д.). В своей практике я использую файлы ProTaper Retreatment серии D (рис. 3). Они позволяют буквально в течение минуты извлечь пластиковый носитель обтуратора, после чего удаление остатков гуттаперчи со стенок канала становится достаточно простой задачей. 

Миф 5: Пластиковый носитель обтуратора препятствует полноценной подготовке канала при постановке штифтовых конструкций.

Гуттакор в стоматологииПри препарировании канала под штифтовую конструкцию, прежде чем использовать развертки соответствующего размера, необходимо удалить носитель обтуратора на нужную глубину. Для этого часто используют алмазные боры (что достаточно небезопасно), ультразвуковые насадки и электрические разогревающие плаггеры (System B, Calamus Dual, BeeFill и др.). Однако, на мой взгляд, самый предсказуемый вариант – применение специальных боров для турбинного наконечника Post Space bur (Dentsply Maillefer, рис. 4). Они используются без водного охлаждения и позволяют одним движением удалить пластиковый носитель из корневого канала на длину штифтовой конструкции.

Система GuttaCore™: характеристики и методика применения

Таким образом, основная претензия врачей к обтураторам – наличие в них пластикового носителя.

В ближайшее время на российском рынке будет представлен продукт, демонстрирующий принципиально новую концепцию применения гуттаперчи на носителе, – обтураторы GuttaCore™ (рис. 5), носители которых изготовлены не из пластика, а из эластомера гуттаперчи с поперечными межмолекулярными связями (поперечносшитой гуттаперчи). Таким образом, обтуратор целиком состоит из гуттаперчи в разных формах (рис. 6). Это обеспечивает не только быструю и качественную трехмерную обтурацию корневых каналов, но и простоту препарирования канала для постановки штифта и удаления  корневой пломбы, в случае необходимости повторного эндодонтического лечения. Носитель удаляется из корневых каналов так же легко, как гуттаперча, поскольку и является гуттаперчей. Следовательно, для этих целей мы можем использовать те же инструменты, что и в каналах, запломбированных по методике латеральной или вертикальной конденсации гуттаперчи.

Работа с системой GuttaCore™ очень проста, однако существует ряд ключевых моментов, позволяющих избежать ошибок при ее применении.

 Гуттакор в стоматологии  Гуттакор в стоматологии  Гуттакор в стоматологии  Гуттакор в стоматологии
Рис. 5 Обтураторы
GuttaCoreTM
Рис. 6 Строение обутратора
GuttaCoreTM
Рис. 7 Блистер
GuttaCoreTM
Рис. 8 Верификатор
размера канала

Поэтапная последовательность применения обтураторов GuttaCore™

  1. Гуттакор в стоматологииКорневой канал должен быть соответствующим образом сформирован и продезинфицирован. Cистема GuttaCore™ универсальна, т.е. может использоваться вне зависимости от того, какими инструментами был обработан канал. Однако, согласно результатам исследований, после препарирования корневые каналы должны иметь либо конусность не менее 6% (.06), либо большой диаметр апикального отверстия. Это необходимо для обеспечения их качественной ирригации и трехмерной обтурации [3]. При использовании системы GuttaCore™ корневой канал нужно расширить минимум до размера 20.06 или 25.04.
  2. Следует подобрать соответствующий размер обтуратора GuttaCore™. Если для препарирования корневого  канала использовались инструменты с конусностью .06 и более, выбирается обтуратор, имеющий одинаковый размер с финишным никель-титановым файлом. Если применялись инструменты с конусностью .04, то на один размер меньше (таблица). Ни в коем случае нельзя срезать гуттаперчу с кончика обтуратора, так как это может привести к повреждению носителя. 
  3. Важный этап для обеспечения предсказуемой и качественной трехмерной обтурации – калибровка корневого канала. Для этого в каждом блистере GuttaCore™ помимо пяти обтураторов имеется верификатор соответствующего размера и конусности (рис. 7, 8). Это ручной инструмент, который пассивно вводится на рабочую длину корневого канала. Если верификатор пассивно не припасовывается на полную длину, можно использовать его в качестве финишного файла для дополнительного расширения апикальной части канала.
  4. Рис.9 Силер AH Plus JetПри использовании обтураторов GuttaCore™ силер вносят тонким слоем только в устьевую или, в случае длинных корневых каналов, в устьевую и среднюю части канала. Для внесения силера можно применять бумажный штифт, острый зонд либо, при использовании силера AH Plus Jet, специальную смесительную насадку (рис. 9). Разогретый обтуратор в процессе введения равномерно распределит корневой герметик по стенкам корневого канала. При избыточном количестве силера или внесении его на полную рабочую длину высок риск экструзии в периапикальные ткани. 
  5. Рис. 10 Печь Thermaprep 2На обтураторе устанавливают рабочую длину, после чего помещают его в держатель одного из нагревательных элементов печи Thermaprep 2 (рис. 10). Отличительные характеристик печи – быстрый трехмерный разогрев обтураторов с сохранением свойств гуттаперчевого носителя, а также возможность одновременной работы  обоих нагревательных элементов. В системе GuttaCore™ в отличие от обтураторов с пластиковым носителем на рабочей панели печи вне зависимости от размера обтуратора выставляют минимальный уровень разогрева – 20–25 (рис. 11). Плавным нажатием на держатель обтуратор помещают в нагревательный элемент Thermaprep 2 (рис. 12). При этом автоматически запускается рабочий цикл печи и загорается световой индикатор. Возможность одновременной работы обоих нагревательных элементов позволяет при необходимости разогревать сразу два обтуратора. По окончании нагрева печь подаст звуковой сигнал, а световой индикатор начнет мигать. Аккуратным нажатием поднимают держатель, извлекают обтуратор и медленно, не вращая, вводят в корневой канал на рабочую длину. При сложном доступе к корневым каналам, особенно в боковых зубах при затрудненном открывании полости рта, носитель обтуратора GuttaCore™ можно зафиксировать с помощью пинцета (рис. 13), удалить рукоятку, покачав ее из стороны в сторону, и, удерживая обтуратор пинцетом, ввести в канал (рис. 14).
    Гуттакор в стоматологии
  6. После введения обтуратора в корневой канал можно сконденсировать пластифицированную гуттаперчу в устьевой части с помощью плаггера. Это создает дополнительное гидродинамическое давление, позволяющее гуттаперче еще лучше заполнять ответвления магистрального канала, такие как латеральные и дельтовидные каналы, анастомозы между каналами и т.д. В процессе конденсации необходимо прочно удерживать обтуратор за рукоятку во избежание его смещения. 
  7. Завершающий этап обтурации – удаление рукоятки и носителя выше уровня устья. При использовании системы  GuttaCore™ нет необходимости применять для этих целей специальные боры Thermacut. Можно либо срезать носитель на уровне устья с помощью обычного шаровидного бора или острого экскаватора, либо просто отломить его легкими боковыми движениями. Для очистки полости зуба от остатков гуттаперчи и силера используют ватный шарик, пропитанный хлороформом или этиловым спиртом.
Заключение

Эволюция эндодонтии идет по пути упрощения технической части процедур и сокращения рабочего времени врача. Разрабатываются новые инструменты, материалы, оборудование и аксессуары, позволяющие сократить количество рабочих этапов и сделать эндодонтическое лечение менее трудоемким. При этом, безусловно, большое внимание уделяют одновременному повышению предсказуемости результатов и успеху лечения в целом.

Разработка обтураторов GuttaCore™ – действительно революционный этап развития эндодонтии. Использование этой системы позволяет быстро и без особых усилий добиться качественной трехмерной обтурации в ситуациях, когда врач может столкнуться с определенными проблемами при проведении других методик пломбирования корневых каналов (рис. 15–17).

Источник: medenta.ru


Leave a Comment

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.