Дисфункция височно нижнечелюстного сустава слева


    Область лица начиная от подглазничного пространства и заканчивая нижней челюстью находится в сфере профессионального интереса стоматологов и врачей других специальностей. Диагностические критерии в отношении орофациальной боли с небольшими различиями представлены в классификации Международной ассоциации по изучению боли (IASP) и в Международной классификации головных болей, однако немногие из них имеют достаточную валидность и подтверждены исследованиями «случай-контроль». С клинической точки зрения рационально выделять постоянную и эпизодическую боль, по локализации – одно- или двустороннюю. Лицевая боль характеризуется высокой степенью коморбидности, ее сопровождают тревожно-депрессивные расстройства и хронический болевой синдром. Наиболее эффективным методом лечения является комплексный подход, основанный на биопсихосоциальной модели, которая учитывает анатомический субстрат боли, психологическую и социальную составляющие. Подходы к диагностике и лечению лицевых болей значительно различаются в зависимости от специальности врача.


мыми частыми источниками орофациальных болей являются заболевания зубочелюстной системы. Большинство пациентов обращаются к стоматологам, которые обычно успешно справляются с данной проблемой. В то же время в ряде случаев боль имеет иную природу, которая не распознается и приводит к необоснованным стоматологическим вмешательствам, включая многочисленные экстракции зубов.
    Наиболее распространенной причиной лицевых болей, не связанной со стоматологическими заболеваниями, является дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) (син.: синдром Костена, миофасциальный болевой дисфункциональный синдром, краниомандибулярная дисфункция). Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) – один из самых сложных суставов организма, в образовании которого участвуют головка нижней челюсти и суставная поверхность височной кости; укрепляется сочленение суставной капсулой, связками и мышцами; сочленяющиеся поверхности дополнены расположенным между ними волокнистым внутрисуставным диском, который прирастает краями к суставной капсуле и разделяет суставную полость на два обособленных отдела. Оба ВНЧС функционируют одновременно, представляя собой единое комбинированное парное сочленение, которое обеспечивает движение нижней челюсти: вверх-вниз, вперед-назад и из стороны в сторону. Нарушение в подвижности системы мышц, связок, хрящей и костей приводит к формированию дисфункции. 

    Этиология и патогенез


    ДВНЧС – это нарушение скоординированной деятельности сустава вследствие нарушения окклюзии зубов, взаиморасположения элементов ВНЧС и функции мышц. Встречается у 5–12% популяции, у женщин в 3–5 раз чаще, чем у мужчин, пик заболеваемости приходится на возраст 20–40 лет. В основе патофизиологии ДВНЧС лежат два основных взаимосвязанных процесса: патология собственно сустава (особенно смещение диска) и патология жевательных мышц, окружающих сустав. Предрасполагающими факторами служат анатомическое несоответствие формы и размеров суставной головки и суставной ямки (врожденная дисплазия), воспалительные заболевания суставов (остеоартрит, ревматоидный артрит, дегенеративные изменения, в т. ч. повреждения внутрисуставного диска), врожденные и приобретенные дефекты зубов и прикуса. Провоцирующими факторами могут быть манипуляции, сопровождающиеся растяжением сустава (например, длительное открывание рта при стоматологических вмешательствах), патологические привычки (например, грызть карандаш); травмы челюсти; перенапряжение мышц при жевании жесткой пищи, стрессе; бруксизм, сон на животе и т. п. Иногда ДВНЧС рассматривают как разновидность хронического миофасциального болевого синдрома с локализацией в жевательных мышцах (особенно в латеральной крыловидной мышце). Значительную роль в развитии и поддержании заболевания играют психогенные факторы. Часто обнаруживаются психопатологические симптомы, включая тревогу, депрессию, ипохондрические расстройства, катастрофизацию боли, которые ухудшают течение и увеличивают риск хронизации болевого синдрома [1, 2].
    ДВНЧС часто сочетается с хроническими болями в спине, фибромиалгией, головными болями.


hiffman et al. выдвинули диагностические критерии головных болей, вторичных по отношению к ДВНЧС [3], крупное исследование OPPERA, проведенное в США, подтвердило сложный генез ДВНЧС, выходящий за рамки локальных лицевых болей [4]. Dworkin et al. в 1992 г. опубликовали исследование, посвященное диагностическим критериям ДВНЧС, с учетом психологических факторов, данная работа использовалась в качестве основы для последующих исследований [5].
    Не исключается также неврогенный компонент в патогенезе заболевания с формированием периферической и центральной сенситизации.

    Клиника

    Критерии ДВНЧС: 
    • тупая упорная меняющаяся во времени боль в области челюсти или лица, в ушной или височной области;
    • сочетается с болезненностью жевательных мышц или височно-челюстного сустава при пальпации;
    • объективные симптомы при открывании рта: ограничение объема движений или девиация нижней челюсти, иногда суставной щелчок или крепитация;
    • диагноз первичного заболевания ВНЧС подтверждается при помощи компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ): выявляются дегенеративные изменения сустава или смещение диска;
    • диагноз первичного поражения мышц подтверждается, если боль усиливается при пальпации соответствующих мышц;
    • боль может уменьшаться при инъекции анестетика в соответствующую болезненную мышечную точку [1, 2]. 
    Клинически ДВНЧС характеризуется распространением умеренной боли из ВНЧС в височную, околоушную, реже в шейно-затылочную области.


зволяет поставить этот диагноз сочетание двух симптомов из следующих: усиление боли при движениях нижней челюсти и/или сжимании зубов; ограничение объема движений челюсти; звуковой феномен во время движений в суставе; повышенная чувствительность суставной капсулы при пальпации, в сочетании с рентгенологическим подтверждением изменений в суставе. Часто заболевание дебютирует с остро развившейся боли после длительного пребывания рта в открытом положении (например, в результате травмы или после стоматологического лечения). Основное проявление синдрома – боль, которая может ощущаться с одной или с обеих сторон лица, вокруг уха, в области щеки, челюсти или виска. Как правило, это тупая постоянная, плохо локализуемая боль умеренной интенсивности, она может иррадиировать в область виска, челюсти, шеи, иногда описывается как жгучая, простреливающая. При зевании, жевании или других движениях нижней челюсти часто возникают приступы сильной боли и мышечные судороги с заклиниванием челюсти. Болевой синдром часто имеет рецидивирующее течение, в 50% случаев отмечаются спонтанные ремиссии. Стоит помнить, что диагностика ДВНЧС требует исключения воспалительных и гнойно-септических заболеваний со стороны зубочелюстной системы.


    Диагностика

    Диагностика ДВНЧС включает оценку объема движения в суставе, функции сустава, пальпацию, перкуссию сустава и обследование жевательных мышц.
    Объем движений нижней челюсти в вертикальной плоскости измеряется в миллиметрах между режущими краями верхнего и нижнего резцов. Считается, что минимальный нормальный объем открывания рта соответствует ширине двух пальцев доминантной руки пациента (около 40 мм). Объем движения вправо и влево в норме достигает 7–10 мм, вперед – 6–9 мм. Ограничение объема движений возникает при контрактуре одной или нескольких мышц, поднимающих нижнюю челюсть, переднем смещении диска без блокирования, поражении венечного отростка, анкилозе сустава, гематоме, опухоли, инфекционном поражении этой области, тризме жевательных мышц.
    Типичным является появление звуковых феноменов, щелчков в ВНЧС, которые могут появляться при открывании и закрывании рта, движениях в латеральном направлении, при пальпации сустава во время повторного открывания. Причиной их возникновения могут быть изменение формы или функции диска (переднее или медиальное смещение диска), остеоартрит сустава. Звуковые феномены встречаются часто, но их появление еще не указывает на необходимость лечения. Терапевтическое вмешательство необходимо, если щелканье в суставе и ограничение подвижности сопровождаются болью.
    При пальпации мышц и сустава возможно выявление их болезненности.


ль в жевательных мышцах может быть проявлением таких состояний, как миофасциальная боль, миозит, синовит или капсулит ВНЧС. Однако диагностическая надежность пальпации мышц достаточно низка (результаты могут различаться как у разных исследователей, так и у одного исследователя в разное время) и требуется навык использования этого приема.
    Жевательные мышцы являются частой причиной лицевых болей. Боль обычно ощущается в области пораженных мышц, однако часто иррадиирует, что вызывает сложности в диагностике. Выделяют несколько вариантов мышечной боли. Миофасциальная боль ‒ наиболее распространенная причина боли в жевательных мышцах, встречающаяся более чем в 60% всех случаев заболеваний ВНЧС. Этиология миофасциальной боли не вполне ясна, предполагается, что травмы (макротравма или микротравма) вызывают нарушение функции мышц в результате их повреждения или длительного сокращения (например, бруксизм или крепкое сжатие челюстей). Эти процессы могут индуцировать периферические и центральные изменения, вызывающие сенситизацию ноцицепторов мышц, приводя к появлению болезненности при пальпации, а также локальной и отраженной боли. Миофасциальный синдром характеризуется регионарной болью, сочетающейся с повышенной болезненностью в триггерных точках в уплотненных тяжах мышц, сухожилий или связок.

ль может иррадиировать (например, боль, источником которой является височная мышца, часто иррадиирует в область виска и лба; боль, исходящая из жевательной мышцы, – в ухо). Диагностическим критерием служит появление боли при пальпации триггерных точек, с воспроизведением типичного паттерна. Мышечный спазм – острое состояние, характеризующееся транзиторным непроизвольным тоническим сокращением мышцы. Мышечный спазм может развиться в результате перерастяжения мышцы, шинировании челюсти, вследствие травмы или острого перенапряжения. При мышечном спазме мышца становится укороченной и болезненной при пальпации, что вызывает ограничение объема движений нижней челюсти. Односторонний спазм латеральной крыловидной мышцы может вызвать смещение челюсти (с изменением прикуса) в контралатеральную сторону. Длительный спазм может приводить к контрактуре со стойким укорочением мышцы [1, 2]. 
    Миозит ‒ менее распространенное заболевание, в основе которого лежит воспаление мышц и соединительной ткани, сочетающееся с появлением боли и отека. Миозит может быть септическим или асептическим. Пораженные мышцы диффузно болезненны при пальпации, боль усиливается при активных движениях. Воспаление обычно вызвано действием местных факторов, включая локальный инфекционный процесс, связанный с поражением зубов, перикоронитом, травмой, и системных поражений – аутоиммунными заболеваниями (например, полимиозит), гнойно-септическими состояниями полости рта и носоглотки.
    Боль, обусловленная поражением самого сустава, связана с развитием капсулита или синовита.

и этом характерны болезненность при пальпации, спонтанность боли, звуковые феномены, возможен выпот в полость сустава. В большинстве случаев боль локализуется кпереди от ушной раковины, в проекции сустава, часто иррадиирует в соседние (височную, ушную, челюстную) области. При пальпации и движении отмечается болезненность в суставе. Причиной артралгии могут быть различные заболевания.
    Обычно вначале возникает смещение диска с самостоятельным вправлением, которое характеризуется появлением щелчков в ВНЧС при открывании и закрывании рта. Предполагается, что эти изменения обусловлены неровностью суставной поверхности; формированием сращений между суставной поверхностью и диском, уменьшением содержания синовиальной жидкости, нарушением взаимодействия между диском и мыщелковым отростком вследствие нарушения функции мышц, усиления мышечной активности в области сустава или деформации диска. По мере прогрессирующего нарушения функции диска возможно периодическое блокирование ВНЧС. 
    Смещение диска без вправления характеризуется выраженным ограничением открывания рта из-за нарушения нормального скольжения мыщелка по диску в связи с адгезией диска, его деформацией или дистрофией. В этой ситуации открывание рта обычно ограничено до 20‒30 мм в сочетании с отклонением нижней челюсти в пораженную сторону. Суставной шум выражен минимально в связи с тем, что движение в суставе резко ограничено.

вательные мышцы и сустав часто становятся болезненными при пальпации вследствие дисфункции сустава. Смещение диска ВНЧС без нарушения функции сустава встречается достаточно часто и не требует лечения. Развитие боли, периодическое блокирование и затруднения при движении челюсти требуют тщательного наблюдения и при необходимости проведения терапии.
    Подвывих или вывих ВНЧС со смещением диска или| без него характеризуется гипермобильностью сустава вследствие слабости связочного аппарата. Подвывих ВНЧС может быть спровоцирован стоматологическими манипуляциями при широком длительном открывании рта, особенно у пациентов с системной гипермобильностью суставов. Мыщелковый отросток смещается в переднем направлении по отношению к диску и суставному возвышению и не может вернуться в закрытое положение из-за того, что нормальное скольжение в заднем направлении блокировано. В большинстве случаев мыщелковый отросток может быть смещен в латеральном или медиальном направлении врачом или пациентом, что помогает снять блок и обеспечивает нормальное закрывание рта. Если блокирование сустава при помощи этих воздействий не удается устранить, могут потребоваться дополнительные манипуляции (движение нижней челюсти вниз и вперед), чтобы вернуть нижнюю челюсть в исходное положение.
    Остеоартрит ВНЧС характеризуется дегенеративными изменениями суставных поверхностей, которые могут вызывать крепитацию, дисфункцию сустава и рентгенологические изменения.

и остеоартрите дегенеративные изменения сопровождаются появлением спонтанной боли, болезненности в области сустава при пальпации и развитием воспаления. Остеоартрит может развиться на любой стадии смещения диска, а также в результате травмы, инфекции, действия других повреждающих факторов, вызывающих нарушение целостности сустава, или при ревматических или других состояниях, которые могут вызывать полиартрит. К таким заболеваниям относится системный остеоартрит, ревматоидный артрит, псориаз, системная красная волчанка, склеродермия, синдром Шегрена и подагра. Консультация ревматолога показана, если возникает припухлость, покраснение, скованность или крепитация в области ВНЧС и в других суставах. Другие заболевания ВНЧС включают анкилоз, травматическое повреждение сустава и переломы, новообразования и пороки развития. Анкилоз, полное отсутствие движений в суставе, может быть связан с формированием костного или фиброзного сращения между суставной головкой и суставной ямкой. Экстракапсулярные патологические процессы, такие как поражение венечного отростка или контрактура мышц, также могут вызывать значительное ограничение движения нижней челюсти. Наиболее распространенные травматические повреждения включают контузию (ушиб) с кровоизлиянием в полость сустава, растяжение с разрывом суставной капсулы и связочного аппарата или перелом в области шейки мыщелкового отростка, суставной головки или наружного слухового прохода. Травмы ВНЧС обычно сопровождаются болью и ограничением объема движения в суставе. Пороки развития, первичные доброкачественные и злокачественные опухоли, миксома, фиброзная дисплазия, метастазы или локальное прорастание в сустав злокачественных опухолей из соседних областей относятся к редким причинам поражения ВНЧС.
    Боль, обусловленная дисфункцией ВНЧС, является типичной скелетно-мышечной болью с локализацией в лицевой области. Однако иррадиирующий характер, элементы нейропатической боли (ощущение стягивания, прострелов, жжения) часто приводят к ошибочному диагнозу другой нозологии – невралгии тройничного нерва, которая имеет совершенно иной клинический рисунок. Критерии приступа тригеминальной невралгии (IHS) включают: пароксизмальные приступы боли продолжительностью от долей секунды до двух минут, затрагивающие одну или несколько ветвей тройничного нерва; боли интенсивные, острые, поверхностные, или колющие; наличие триггерных зон или типичных провоцирующих факторов (жевание, разговор, чистка зубов и т. п.); стереотипность приступов у конкретного пациента. Ранее тригеминальные невралгии подразделяли на типичные и атипичные невралгии, в настоящее время по критериям качества боли выделяют два типа: 1) более чем 50% болевых ощущений, которые испытывает пациент, возникают и исчезают спонтанно; являются острыми, режущими или простреливающими, больной может жаловаться на жжение в области лица; 2) более чем 50% болевых ощущений описываются как хронические болевые ощущения или жжение, нередко сохраняющиеся в межприступном периоде. Наиболее эффективными методами лечения тригеминальной невралгии является прием карбамазепина, а у пациентов с резистентным типом течения заболевания – хирургическое вмешательство. Кроме того, нейропатические боли в области лица могут возникать вследствие травматизации тканей в ходе крупных операцией и по причине стоматологических вмешательств. 
    Дополнительные методы обследования включают панорамную рентгенографию, МРТ и КТ.
    Панорамная рентгенография нижней челюсти – удобный и недорогой метод для скрининговой диагностики заболеваний ВНЧС, выявления дегенеративных, травматических или диспластических изменений. В то же время этот метод не позволяет выявить слабо выраженные изменения мыщелковых отростков и нарушение взаимоотношений диска, мыщелкового отростка и суставной ямки. КТ-исследование ВНЧС имеет большую диагностическую ценность и проводится в латеральной проекции в положении с открытым и закрытым ртом. МРТ позволяет точно установить диагноз в большинстве случаев, когда предполагается смещение диска ВНЧС. Пациентам с блокированием сустава или ограничением подвижности мыщелкового отростка, которая может быть продемонстрирована при клиническом исследовании или на КТ в боковой проекции, может потребоваться проведение МРТ для определения положения и структуры диска. Кроме того, МРТ может применяться для выявления выпота в суставе и воспалительных изменений (в этом случае применяется гадолиновое контрастирование). Динамическая МРТ позволяет определить функциональные взаимоотношения мыщелкового отростка и диска во время ротаторных и скользящих движений мыщелка. К недостаткам МРТ относятся менее выраженная способность дифференцировать костные поверхности в структуре сустава и невозможность применения этого метода у пациентов с металлическими имплантатами. Необходимо отметить, что использование инструментальных исследований до сих пор вызывает немало споров среди исследователей и врачей и не является обязательным для диагностики дисфункции ВНЧС, однако может быть полезным для исключения других серьезных причин поражения оромандибулярной области. 

    Лечение

    Целью лечения ДВНЧС является уменьшение интенсивности боли, расширение функциональной активности в суставе и улучшение качества жизни. Лучшие результаты в лечении хронических лицевых болей достигаются при мультидисциплинарном подходе и взаимодействии специалистов различного профиля: стоматологов, неврологов-альгологов, физиотерапевтов, психотерапевтов. 
    Для лечения ДВНЧС применяется целый спектр лечебных мероприятий, наибольшее значение среди которых имеют ранняя диагностика, разъяснение доброкачественного характера течения заболевания, обезболивание и физиотерапевтические процедуры. Необходимо стимулировать пациентов к управлению своими ощущениями посредством образовательных программ, что с высоким уровнем доказательности приводит к уменьшению симптомов. В лечении ДВНЧС используются ограничения в режиме питания (исключение твердой пищи), ношение разгрузочных кап, физиотерапевтические процедуры, медикаментозная терапия, психологическая поддержка и хирургические вмешательства. 
    Терапия заболевания аналогична лечебным методам, применяемым при других скелетно-мышечных болевых синдромах. Применяют лекарственные средства (миорелаксанты, НПВС, антидепрессанты, транквилизаторы), массаж, лечебную гимнастику, постизометрическую релаксацию заинтересованных мышц, физиотерапию, акупунктуру, а также различные методы психотерапевтического воздействия, метод биологической обратной связи. Выявление мышц, содержащих триггерные точки, и их блокада 0,5% раствором новокаина могут привести к быстрому, но временному снятию боли. Полное излечение возможно только при устранении факторов, способствующих активизации триггерных точек. При нарушениях смыкания верхней и нижней челюстей необходима соответствующая стоматологическая коррекция. При доминировании психологических расстройств используется психотерапевтическая и фармакологическая коррекция, ориентированная на ведущий эмоциональный синдром (антидепрессанты, транквилизаторы, анксиолитики). 
    В Кокрановском обзоре проведен анализ 11 отобранных исследований, посвященных фармако-терапевтическому лечению ДВНЧС, однако качество проведенных работ оценено как невысокое, что не позволило сделать однозначный вывод за или против использования тех или иных лекарственных средств в лечении ДВНЧС [6].
    В то же время в системном обзоре с метаанализом эффективности фармакологического лечения орофациальных болей Häggman-Henrikson et al. (2017) показали эффективность использования НПВС, блокад с глюкокортикоидами, гиалуроновой кислотой в лечении ДВНЧС, при миофасциальном синдроме ‒ миорелаксантов [7].
    Выбор НПВС прежде всего определяется профилем безопасности препарата. Найз® (нимесулид) – селективный ингибитор циклооксигеназы (ЦОГ)-2 – фермента, участвующего в синтезе простагландинов (медиаторов отека, воспаления и боли). Препарат оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Обратимо ингибирует образование простагландина Е2 как в очаге воспаления, так и в восходящих путях ноцицептивной системы, включая пути проведения болевых импульсов в спинном мозге. Снижает концентрацию короткоживущего простагландина Н2, из которого под действием простагландин-изомеразы образуется простагландин Е2. Уменьшение концентрации простагландина Е2 ведет к снижению активации простаноидных рецепторов ЕР-типа, что выражается в анальгезирующих и противовоспалительных эффектах. В незначительной степени действует на ЦОГ-1, практически не препятствует образованию простагландина Е2 из арахидоновой кислоты в физиологических условиях, благодаря чему снижается количество побочных эффектов препарата. Найз® подавляет агрегацию тромбоцитов путем ингибирования синтеза эндопероксидов и тромбоксана А2, ингибирует синтез фактора агрегации тромбоцитов. Подавляет высвобождение гистамина, а также уменьшает степень бронхоспазма, вызванного воздействием гистамина и ацетальдегида. Показано, что нимесулид (действующее вещество препарата Найз®) способен подавлять синтез интерлейкина-6 и урокиназы, тем самым препятствуя разрушению хрящевой ткани. Ингибирует синтез металлопротеаз (эластазы, коллагеназы), предотвращая разрушение протеогликанов и коллагена хрящевой ткани. Обладает антиоксидантными свойствами, тормозит образование токсических продуктов распада кислорода за счет уменьшения активности миелопероксидазы. Взаимодействует с глюкокортикоидными рецепторами, активируя их путем фосфориляции, что также усиливает противовоспалительное действие препарата [19]. При местном применении вызывает ослабление или исчезновение болей в месте нанесения геля, в т. ч. болей в суставах в покое и при движении, уменьшает утреннюю скованность и припухлость суставов. Способствует увеличению объема движений. Рекомендуется использовать минимальную эффективную дозу минимально возможным коротким курсом. Таблетки принимают с достаточным количеством воды предпочтительно после еды. Анальгетический эффект наступает через 15–20 мин после приема препарата [9]. Взрослым и детям старше 12 лет – внутрь по 1 таблетке 2 р./сут. При наличии заболеваний ЖКТ препарат желательно принимать в конце или после приема пищи. Максимальная суточная доза для взрослых – 200 мг. 
   Согласно данным А.Е. Каратеева и соавт., проведших ретроспективный анализ частоты эрозивно-язвенных осложнений ЖКТ при приеме диклофенака и ЦОГ-2-селективных НПВС у больных с ревматическими заболеваниями (получали стационарное лечение в Институте ревматологии РАМН с января 2002 г. по ноябрь 2004 г.), характерной особенностью нимесулида является низкий по сравнению с традиционными НПВС риск развития гастропатий. Продемонстрировано более редкое возникновение множественных эрозий и язв при приеме ЦОГ-2-селективных НПВС, особенно в случае наличия язвенного анамнеза. Наиболее редко поражения ЖКТ развивались именно при приеме нимесулида. Серьезной проблемой и предметом общеевропейской дискуссии является оценка реального риска развития гепатотоксических реакций при длительном использовании нимесулида. Однако проведенные исследования показали безопасный профиль этого препарата [8, 10]. 
    Препарат давно и успешно применяется в стоматологической практике, проведенное исследование показало большую эффективность в подавлении боли, противовоспалительном действии и уменьшении мышечной контрактуры в сравнении с напроксеном у пациентов, перенесших стоматологические операции [11]. 
    Обследованы 42 пациента стоматологической клиники (28 женщин и 14 мужчин) в возрасте от 28 до 52 лет с жалобами на боли в лицевой области длительностью от 6 мес. (хронический болевой синдром). Для ликвидации болевых ощущений и воспаления в области ВНЧС всем пациентам назначали НПВС – препарат нимесулид в дозировке 100 мг 2 р./сут (утром и вечером) после еды. Курс лечения составлял 10 дней. После проведенного лечения (снятия болевого синдрома) 29 пациентов смогли провести дальнейшее необходимое стоматологическое лечение. У 13 пациентов выявлено значительное снижение болевого синдрома. Сделан вывод об эффективности нимесулида для купирования болевых проявлений при дисфункции ВНЧС, что позволяет рекомендовать его применение в стоматологической практике [12].
    Использование амитриптилина может быть эффективно у пациентов с ДВНЧС [13], в то время как при исследовании применения ботулинотоксина не отмечалось улучшения состояния [14]. Наиболее частой рекомендацией стоматологов является применение специальных разгрузочных кап во время ночного сна [15]. Однако в рандомизированном контролируемом исследовании показано, что в долгосрочной перспективе образовательные программы для пациентов могут быть более эффективны по сравнению с ночными капами [16]. Что касается иглоукалывания, то считается, что для определенной категории пациентов существует положительный эффект в долгосрочной перспективе [17]. В то же время использование лазерной терапии низкочастотного излучения не получило достаточной поддержки со стороны доказательной медицины. Кроме того, существуют работы, свидетельствующие о недостаточной эффективности когнитивно-поведенческой терапии [18] и физиотерапии в лечении пациентов с ДВНЧС [19, 20].
    Имеются данные об эффективности различных интервенционных методов лечения ДВНЧС. У пациентов с резистентностью к традиционной терапии показан артроцентез с промыванием сустава, введение глюкокортикоидов, гиалуроновой кислоты, плазмы, обогащенной тромбоцитами, в полость сустава [21].
    При наличии функциональных ограничений (например, крепитация, ограничения движений) применяется хирургическое лечение. Показана эффективность артроскопических вмешательств и артроцентеза при передних смещениях диска [22]. В то же время в крупном системном обзоре Te Veldhuis E.C. et al. (2017) по применению ортогнатической хирургии (исправление прикуса) в лечении патологии ВНЧС была показана незначительная эффективность или полное отсутствие эффекта этих манипуляций [23].
    Профилактика смещения диска ВНЧС и развития миофасциального болевого синдрома жевательных мышц основывается на уменьшении действия периферических и центральных патологических факторов. К периферическим факторам относятся парафункциональные привычки, нарушения окклюзии, травматическое воздействие на нижнюю челюсть. К центральным факторам, которые предположительно играют ведущую роль в развитии и прогрессировании заболеваний ВНЧС, относятся депрессия, неэффективные стратегии преодоления боли и проблемы, связанные с нарушением механизмов центральной модуляции боли. В связи с многофакторной природой хронической орофациальной боли подходы к профилактике и лечению этого состояния должны основываться на биопсихосоциальной модели [1].

Источник: www.rmj.ru

Причины дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Безусловно, основной причиной являются аномальные процессы в челюстях и дефекты самих зубов, от травм и неправильного контакта между зубами, до ошибок при протезировании. Если человек пережевывает пищу на одну сторону или по роду деятельности ему приходится много говорить, это также может способствовать хроническим микротравмам, и следовательно, спровоцировать патологию височно-нижнечелюстного сустава.

Патологии
Патологии
  • Бессознательное сжатие или скрежет зубов (такая особенность имеет название бруксизм) – еще одна из причин, вызывающих заболевание, поскольку влечет за собой истирание зубной эмали. Одним из факторов, влекущих за собой развитие ВНЧС, выступает несоразмерность суставных элементов.
  • Свои поводы для развития ВНЧС определяет направление, связанное с психогенными факторами, считая причиной сбои в работе центральной нервной системы, в частности, нервное или физическое расстройство, что ведет к нарушению работы мускулов, в т.ч. и челюстных. Так, под воздействием стресса у многих происходит неосознанное сокращение жевательных мышц, что приводит к их спазму.
  • Причиной патологии может стать также родовая травма, инфекционное заболевание, воспалительный процесс в среднем ухе. Не исключены и врачебные ошибки: неправильно поставленная пломба, например, нарушает симметрию и часто приводит к односторонней нагрузке челюсти со всем вытекающими последствиями.

Симптомы дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Один из главных симптомов – ощущение тупой боли в зоне ВНЧС. Принимая пищу, можно услышать щелчки челюсти. Возможны головные боли, дискомфорт в позвоночнике (а именно – в шейном его отделе), не исключено головокружение.

Проблемы с суставом
Проблемы с суставом
  • Снижается острота слуха, а в ушах стоит шум, хлопанье, ощущение першения в горле или в носу – все это является симптомами заболевания ВНЧС.
  • Сустав может «заклинивать» и не всегда удается раскрыть рот достаточно широко, для этого приходится предпринимать несколько попыток, двигая челюстью.
  • Боли могут распространяться на область ушей, зубов, шеи, возможно ощущение давления на глаза, вплоть до ухудшения зрения.
  • По характеру болевых ощущений патология ВНЧС иногда схожа с отитом, невралгией тройничного нерва и др.
  • При патологии ВНЧС также не исключено расстройство сна, зубной скрежет, депрессивное состояние, затруднения при глотании, сухость во рту, боль в зоне языка, светобоязнь, храп и т.д.

Диагностика заболеваний ВНЧС

Диагностировать дисфункцию ВНЧС довольно затруднительно, так как она имеет очень разнообразные проявления, относящиеся к сфере как стоматологии, так и неврологии.

Важно диагностировать
Важно диагностировать
  • Сустав пальпируется, определяются звуки, образующиеся в процессе его работы, возможность полного открывания рта, подвижность челюсти. Производится рельефный оттиск окклюзионных контактов зубов.
  • Чтобы более точно поставить диагноз, используются практически все методы диагностики: УЗИ, рентгеновский снимок, магнитно-резонансная и компьютерная томография, исследуется кровообращение в околосуставной области, биоэлектрические потенциалы, возникающие в скелетных мышцах при возбуждении мышечных волокон, определяется суставной шум, регистрируются показатели силы сжатия до возникновения болевых ощущений в суставе и др.
  • Все эти специальные методы исследования позволяют дифференцировать патологию ВНЧС от заболеваний другой этиологии и травм челюсти.

Лечение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Основным и общим правилом при лечении заболеваний ВНЧС любой сложности является пониженная нагрузка на сустав. Она заключается в более мягкой пище, уменьшении напряжения речевого аппарата.

  • Поскольку дисфункция ВНЧС – заболевание полиэтиологическое, в ходе лечения задействованы не только стоматологи, часто необходима помощь специалистов в области хирургии, ортопедии, гастроэнтерологии, оториноларингологии, вертебрологии (лечение патологий позвоночника), психологии и неврологии, мануальной терапии и одного из ее методов – остеопатии и т.д.

Медикаментозное лечение направлено на снятие болевых ощущений и заключается в приеме нестероидных противовоспалительных препаратов:

  • вольтарен
  • нимесил
  • целебрекс
  • ибупрофен
  • кетанол
  • аспирин
  • кетарол

Антидепрессантов:

  • афобазол
  • феварин
  • амитриптилин
  • ципралекс
  • пиразидол
  • грандаксин
Антиоксиданты
Антидепрессанты

Средств, оказывающих общее успокаивающее действие на центральную нервную систему:

  • сирдалуд
  • мидокалм

Ботулотоксинов, хондропротекторов:

  • хондролон
  • хондроитин
  • терафлекс

Внутрь вводятся стероидные гормоны — глюкокортикостероиды.

Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение

В лечении используют элементы миогимнастики, прибегают к массажу, процедурам физиотерапии: низкоинтенсивной лазерной терапии, применению магнитного поля высокой частоты, электрофорезу, ультразвуковым процедурам, иглорефлексотерапии и др. В комплексе работают психотерапевтические факторы и специальные тренировки БОС терапии, в ходе которых пациент учится расслаблять жевательную мускулатуру.

В области стоматологии процесс лечения направлен на достижение правильного прикуса, при необходимости – применяются брекеты, капы, ортопедические шины. По показаниям возможно исправление с помощью протезирования.

Стоматологическое лечение
Стоматологическое лечение

Если медикаментозное лечение и стоматологические меры не очень эффективны, прибегают к операционному методу. К методам малоинвазивной хирургии относятся артроскопия, артроцентез, инфильтрация тканей височно-нижнечелюстного сустава.  Возможна миотомия (рассечение мышцы для восстановления ее функции), кондилотомия (рассечение головки сустава) и т.д.

Без лечения дисфункции ВНЧС нее обойтись, иначе можно дождаться полной неподвижности сустава. А чтобы не допустить развития патологии, медики рекомендуют избегать стрессов, не перегружать сустав, вовремя лечить и при необходимости – протезировать зубы. Зубы и челюсти – это единая система, в которой нарушение работы одного звена влечет за собой ее разрушение.

Источник: heaclub.ru

Анатомия ВНЧС

Височно-нижнечелюстное образование – это парный черепной сустав, образованный в месте сочленения эпифиза нижнечелюстной кости с височной ямкой в черепе человека, позволяющее осуществлять синхронную подвижность нижней челюсти с правой и левой сторон.

Дисфункция височно нижнечелюстного сустава слева

В анатомическую структуру височно-нижнечелюстного сочленения входят:

  • непосредственно суставные поверхности – нижнечелюстная головка и ямочное образование височной кости;
  • окружает наружную часть ВНЧС суставная капсула;
  • между соединительными элементами суставных поверхностей находится диск, или хрящ, который образует с капсулой ВНЧС жёсткое сцепление.

Вся височно-челюстная система окутана связочно-мышечным аппаратом, который позволяет не только фиксировать нижнюю челюсть, но и производить ею движения в трех плоскостях:

  • открывание и закрывание рта осуществляется по фронтальной оси при жестко зафиксированном суставном диске. Возможно смещение головки нижней челюсти;
  • смещение по сагиттальной оси головки и суставного диска; позволяет производить движение нижнечелюстного аппарата вперед и/или назад;
  • движения нижней челюстью вправо или влево по вертикальной оси – это результат боковой ротации головки нижней челюсти относительно суставной височной впадины (ямки).

Чувствительная иннервация осуществляется через ушно-височные каналы и жевательные ветви, исходящие из нервных волокон тройничного нерва. Артериальное кровяное снабжение транспортируется по магистральной линии наружной сонной артерии, преимущественно через поверхностную височную артерию, а венозный отток через нижнюю челюсть продолжает движение по яремной шейной вене.

Нарушение функций височно-челюстного сустава вызывает различного рода воспалительные процессы, которые требуют тщательного диагностического обследования и адекватного лечения. Ярким примером может быть синдром патологического прикуса, или синдром Костена.

Такая дисфункция ВНЧС была впервые описана американским врачом-отоларингологом Джеймсом Костеном в 1934 году. Однако боль в височно-нижнечелюстном регионе черепа может быть спровоцирована прочими различными причинно-следственными факторами.

Причины воспаления

Клинической височно-челюстной и/или челюстно-лицевой патологии может предшествовать множество факторов, которые в дальнейшем влияют на правильное лечение дисфункции ВНЧС. Височно-нижнечелюстному поражению суставов могут способствовать:

  • механическое повреждение;
  • инфекционное поражение суставных элементов черепной коробки;
  • воспаления суставов, связанных с системной патологией.

Рассмотрим наиболее детально частое нарушение функции височно-челюстного сустава, лечение которого зависит от степени тяжести повреждения или от сложности воспаления.

После приведения ударной силы, в результате несчастного случая, при умышленном повреждении суставных компонентов черепной коробки возможны следующие критические состояния:

  • разрыв околосуставного связочного узла или капсулы ВНЧС;
  • полостное кровоизлияние в височных и/или челюстных суставах;
  • трещины на поверхности костно-суставных сегментов черепного короба.

Дисфункция височно нижнечелюстного сустава слева

В случае прямого контакта с патогенным носителем, из-за травмы дисфункция височно-челюстного сустава определяется степенью инфекционного поражения. При занесении инфекции страдает не только целостность суставной капсулы, но и сама полость сустава, когда доступ микроорганизмов в эти зоны становится неограниченным. При атаке инфекционных или бактериальных агентов в открытые суставные области возможны различные воспаления, как специфического характера, например, поражение палочкой Коха (туберкулез) или бактериями бледной трепонемы (сифилис), так и неспецифического порядка – стафилококковое или стрептококковое воспаление.

Обеспечить контактное инфицирование лицевым суставам могут различные заболевания гнойно-воспалительного или грибкового характера:

  • гнойное воспаление околоушных слюнных желез;
  • отит среднего уха;
  • костный остеомиелит;
  • инфекционное поражение зубов, полости рта;
  • флегмона или абсцесс мягких тканей;
  • гематогенное инфицирование.

Дисфункция височно нижнечелюстного сустава слева

Среди возможных причин дисфункции челюстно-лицевого сустава — ревматическое поражение костно-суставных сегментов, которое проявляется генерализованным течением воспалительного процесса, задевая все новые органы и тканевые структуры системы жизнедеятельности.

Клинические симптомы

Вне зависимости от причинно-следственных факторов симптомы дисфункции височно-нижнечелюстного сустава всегда отзываются болезненностью различной степени интенсивности. Воспалительный процесс в суставных сегментах черепа может протекать по острому или хроническому течению.

При остром воспалении проявляется повышенная нервная чувствительность организма, а воспалённые суставные регионы имеют ярко выраженное покраснение и отечность мягких тканей.

Среди прочих острых клинических состояний можно выделить:

  • болевой рефлекс, обеспеченный острой, колющей или режущей болью в челюсти, усиливающийся при резких движениях;
  • тканевая отечность с покраснением мягких тканей иррадиирует в смежные органы, образуя небольшие гематомы;
  • местное повышение температуры – это обязательное симптоматическое условие, так как дисфункция суставов приводит к расширению кровеносных сосудов, притоку крови к воспалительному очагу;
  • из-за распространения воспалительного процесса происходит сужение слуховых каналов, что сказывается на работе слухового аппарата.

Дисфункция височно нижнечелюстного сустава слева

Пациенты жалуются на боль и ломоту в лицевых мышцах, частое головокружение, головную боль, быструю утомляемость, общую слабость.

Несвоевременное лечение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава приводит к постепенному затуханию воспалительных реакций; симптомы острого поражения ВНЧС приобретают хроническое течение. Из-за ограничения количественного состава экссудата в полостной суставной среде, возможного проявления пролиферативных осложнений внутрисуставные структуры начинают неадекватно воздействовать друг на друга.

Хронические симптомы височно-челюстного нарушения:

  • сужение суставной щели, сближение соседствующих костно-суставных поверхностей издают специфический треск, щелчок или хруст при смещении сустава;
  • длительное бездействие суставного региона из-за болевых ощущений вызывает ответную реакцию – скованность движений лицевых мышц и суставных участков;
  • хроническое повреждение ухудшает слуховые качества.

Нередко общая разбитость организма приводит к нарушению психического и нервного баланса. Хроническое течение обеспечивает организму умеренно воспалительную реакцию, когда температура тела держится в субфебрильных пределах (37-37,5 ºС). Вся эта симптоматика требует диагностической оценки.

Методы терапии

При функциональном нарушении связочно-мышечного аппарата или костно-суставной системы черепного скелета требуется дифференцированный диагностический подход и соответствующее адекватное лечение ВНЧС. Лечение на первоначальном этапе предусматривает купирование болевых синдромов и снижение воспалительных процессов. Последующая терапия – это физиопроцедуры, специальная лечебно-восстановительная гимнастика, массаж, мануальная терапия.

На любом этапе медикаментозного, физиотерапевтического или восстановительно-реабилитационного лечения пациенту рекомендуется снижение нагрузок на височно-нижнечелюстную суставную область. Ему следует ограничить речевую активность и принимать пищу только мягкой консистенции.

К лечению привлекаются профильные медицинские специалисты: остеопаты, травматологи, ортопеды, стоматологи, ортодонты, вертебрологи.

В зависимости от причинно-следственной обусловленности предусмотрено различное фармакотерапевтическое лечение. Дисфункция ВНЧС устраняется препаратами нестероидной противовоспалительной активности, седативными средствами лечения, внутрисуставными блокадами глюкокортикостероидной группы.

Для максимального расслабления жевательной мускулатуры иногда к комплексному лечению подключается Бос-терапия (биологическая обратная связь).

В случае воспаления височно-нижнечелюстного сустава из-за инфекционного поражения вначале проводятся мероприятия по выявлению возбудителя, а затем подбирается схема антибактериального воздействия на пораженные участки.

Оказание первой помощи

После получения травмы или повреждения прочим ударно-механическим воздействием естественная реакция у человека – это боль. Оказание первой медицинской помощи требует навыков и практического опыта.

Рассмотрим алгоритм экстренных действий, перед тем как пациент перейдет в руки врача:

  1. Необходимо создать условия по полному обездвиживанию пораженного региона височно-нижнечелюстного сустава. Все, что нужно сделать – это наложить жестко фиксирующую повязку из подручных средств. Мягкую подбородочную пращу можно сделать из любой ткани или эластичной широкой резины, которая будет жестко фиксировать подбородок к затылку и теменному участку головы.
  2. После получения травмы происходит расширение кровеносных сосудов, возникает отечность мягких тканей. Приложенный к пораженному суставу холод, а лучше лед, вызывает спазмирование (сужение) сосудов, предотвращая жидкостное выпотевание в суставную полость и в окружающую тканевую часть. Лед способствует снижению чувствительности нервных ответвлений в зоне поражения, что также благоприятно устраняет болевой рефлекс.
  3. Если у пациента нет аллергической реакции или противопоказаний на противовоспалительные, обезболивающие лекарственные средства, то можно при помощи фармакологических препаратов на некоторое время обезболить поврежденный регион суставного сочленения.

До приезда скорой медицинской помощи пострадавшему человеку запрещены любые движения нижней челюстью.

После оказания первой медицинской помощи пациент направляется в лечебное учреждение, где после диагностического обследования будет принято решение о дальнейшем выборе лечения.

При вывихе или растяжении связок предусмотрена более длительная иммобилизация суставных сегментов, а в случае перелома будут предприняты меры по оперативной коррекции.

Артрит (артроз) височно-челюстного сустава

Дисфункция височно-челюстного сустава, лечение которого обусловлено ревматическими заболеваниями, проводится вместе с основным — медикаментозным, физиотерапевтическим, лечебно-профилактическим — воздействием. Снижению активности болевого и воспалительного процесса на лицевые суставы при артрите и артрозе будут способствовать фармакологические комбинации нестероидной противовоспалительной группы (Диклофенак, Нимесулид, Целекоксиб), препараты стероидной противовоспалительной активности (Преднизолон), лекарственные формы, относящиеся к моноклональным антителам (Инфликсимаб, Этанерцепт, Адалимумаб).

Дисфункция височно нижнечелюстного сустава слева

Существуют народные методы устранения симптоматического воспаления височно-нижнечелюстного сустава:

  • отвар корня лопуха окажет болеутоляющее, противовоспалительное действие;
  • настой душистого грыжника обеспечит антибактериальный, противовоспалительный эффект при инфицировании и ревматическом воспалении;
  • обезболить на некоторое время пораженные ревматизмом костно-суставные сегменты поможет спиртовая настойка прополиса.

Любые рецепты необходимо согласовывать с профильным специалистом или лечащим врачом во избежание возможных аллергических последствий. Особую осторожность к народному лечению нужно проявлять людям с хронической или острой патологиями ЖКТ, мочеполовой системы, детям до 14 лет, беременным женщинам.

Комплексное медицинское лечение предусматривает специальные упражнения, направленные на усиление подвижности суставов. Их выполняют во время основного лечения и в восстановительно-реабилитационный период.

Восстановительная терапия

Для предотвращения возможных осложнений рекомендуется специально разработанный комплекс гимнастических упражнений. Он поможет как можно быстрее восстановить мышечную и костно-суставную подвижность височной и челюстной группы черепного скелета:

  • гимнастической палкой прижимаем подбородок снизу. Открыв рот, преодолеваем сопротивление медленным опусканием челюсти. Не снижая давления на подбородок, возвращаемся в исходное положение;
  • выступающая часть подбородка жестко охватывается руками и медленно оттягивается вниз;
  • сдавливанием ладони бокового отдела нижней челюсти провоцируем ее смещение в противоположную сторону. Аналогичное упражнение проводится с другой стороны;
  • преодолевая приложенные усилия на переднюю часть подбородка, необходимо выдвинуть нижнюю челюсть вперед.


Каждое упражнение выполняется не менее 5 раз, по 3-4 подхода в день.

Гимнастический комплекс восстановительной терапии выполняется при отсутствии воспалительных реакций и болевых ощущений.

Источник: sustavlive.ru


Leave a Comment

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.