4 класс по блэку полость


Классификация по глубине поражения


Данная классификация довольно удобна с клинической точки зрения, в связи с чем получила большое распространение в странах СНГ.

1. Неосложненный кариес

  • Кариес в стадии пятна  — это начальная стадия кариеса и характеризуется образованием очага деминерализации на эмали;
  • Поверхностный кариес – кариозная полость не доходит до эмале-дентинной границы;
  • Средний кариес – при этой форме имеется поражение как эмали зуба, так и дентина, однако до пульпы остается достаточно толстый слой дентина;
  • Глубокий кариес – эта форма похожа не предыдущую, но в отличие от нее, пульпа покрыта тонким слоем дентина;

Стадии кариеса

2. Осложненный кариес

  • Пульпит;
  • Периодонтит;

Международная (гистологическая) классификация


  • Кариозное поражение эмали;
  • Кариозное поражение дентина;
  • Кариозное поражение цемента;
  • Приостановившийся кариес зубов;

Классификация кариозных полостей по Блэку


В 1896 году Блэк предложил свою классификацию кариозных полостей, в которой разделил все кариозные полости на 5 классов. Целью введения данной классификации была стандартизация методов препарирования и пломбирования кариозных полостей. Т.е. каждому классу должна была соответствовать своя строго определенная форма препарированной полости и техника пломбирования. 

Позже к классификации Блэка был добавлен новый шестой класс, который самим Блэком никогда не описывался. Таким образом, на сегодняшний день, классификация кариозных полостей по Блэку выглядит следующим образом:

1 класс – Кариозное поражение в области естественных фиссур и слепых ямок всех зубов;

2 класс — Кариозное поражение контактных поверхностей моляров и премоляров;

3 класс — Кариозное поражение контактных поверхностей клыков и резцов без нарушения целостности режущего края;

4 класс — Кариозное поражение контактных поверхностей клыков и резцов с нарушением целостности режущего края;

5 класс – Кариозное поражение вестибулярных поверхностей всех групп зубов;

6 класс – Кариозное поражение расположенное на режущих краях клыков и резцов, а также на буграх коренных зубов;


Классификация кариозных полостей по Блэку

Источник: dental-area.com

К классу IV относятся полости на контактных поверхностях резцов и клыков с повреждением режущего края или угла коронки (рис. 156). Обычно они образуются из полостей III класса при широком распространении кариозного процесса по контактной поверхности, и утрате вследствие этого угла коронки. Другой причиной возникновения полостей IV класса могут быть поражения тканей зуба некариозного происхождения: острая или хроническая травма, деструктивные формы гипоплазии и т.д. Полости IV класса представляют наибольшую трудность при препарировании и пломбировании. Это объясняется тем, что в данном случае врачу приходится искать «золотую середину», решая ряд иногда противоречащих друг другу задач:

  • необходимо провести лечение заболевания зуба и окружающих его тканей, а также принять меры для профилактики осложнений (в первую очередь — рецидивного кариеса). Решение этой задачи обеспечивает медицинскую эффективность лечения;

  • учитывая тот факт, что в подавляющем большинстве случаев при полостях IV класса происходит утрата значительного объема твердых тканей зуба, в том числе эмали с вестибулярной поверхности коронки, требуется восстановление или улучшение эстетических параметров зуба. Решение этой задачи обеспечивает эстетический результат реставрации;

Полость IV класса (схема)

  • исходя из того, что пломба в полости IV класса подвергается довольно значительным механическим нагрузкам, необходимо провести препарирование и пломбирование таким образом, чтобы обеспечить прочность и надежную фиксацию пломбы, сохранив, в то же время, прочность оставшихся тканей зуба. Решение этой задачи позволяет восстановить прочностные характеристики и функциональную ценность зуба;
  • следует учитывать, что эмаль и дентин зуба, а также пломбировочные материалы имеют различные прочностные характеристики (модуль упругости, прочность на изгиб, сжатие, растяжение, коэффициент температурного расширения и т.д.).

Поэтому препарирование и пломбирование следует проводить таким образом, чтобы при этом были максимально восстановлены биомеханические характеристики зуба, чтобы реставрация соответствовала окружающим тканям по прочностным характеристикам, чтобы напряжения, возникающие на границе пломбы с тканями зуба, были сведены к минимуму.


Важным в данной ситуации является адекватный выбор тактики реставрации. Несмотря на улучшенные механические и адгезивные свойства композитных материалов, реставрации фронтальных зубов при большой потере твердых тканей последних не имеют достаточной прочности и долговечности. Поэтому при выборе тактики препарирования и пломбирования (реставрации) полостей IV класса мы придерживаемся следующих показаний: Композитная пломба (реставрация) — при разрушении коронки менее чем на 1/3. Композитная облицовка (винир) — при разрушении коронки не более чем на 1/2. Коронка (керамическая, металлокерамическая и т.д.) — при разрушении коронки зуба более чем на 1/2.

Необходимо подчеркнуть, что эти показания действуют в случаях, благоприятных для проведения прямых композитных реставраций: отсутствие аномалий и деформаций прикуса; отсутствие дефектов зубного ряда, приводящих к повышенной нагрузке на реставрируемые зубы; отсутствие других противопоказаний и ограничений к прямой композитной реставрации. В перечисленных клинических ситуациях показания прямым композитным реставрациям при полостях IV класса следует сократить. Необходимо также отметить, что ряд страховых компаний, работающих со стоматологическими клиниками по системе ДМС (добровольного медицинского страхования), ограничивают показания к прямой композитной реставрации утратой твердых тканей зуба не более чем на 1/3 объема коронки.


условиях «жестких» финансовых и юридических отношений между врачом и пациентом такое ограничение следует признать правильным и вполне обоснованным. Препарирование полостей IV класса производится по тем же принципам, что и полостей III класса. Разница состоит лишь в том, что приходится принимать дополнительные меры для обеспечения прочности и надежной фиксации пломбы. Кроме того, препарирование проводится с учетом создания условий для получения оптимального эстетического результата реставрации.

1. Раскрытие полости. Раскрытие кариозных полостей IV класса, как правило, проводят с вестибулярной поверхности. Это обусловлено тем, что в процессе препарирования необходимо создать оптимальные условия для эстетического восстановления зуба и микромеханической ретенции реставрации.

А. Вестибулярный доступ при раскрытии полостей IV класса является наиболее распространенным. Раскрытие полости производят через дефект эмали на вестибулярной поверхности. Иссекают не только пораженную, деминерализованную эмаль, но и ткани, затрудняющие последующую эстетическую реставрацию зуба. Например, чтобы в последующем сделать полноценный, «эстетический» скос эмали, на данном этапе с вестибулярной стенки иссекают внешне неизмененную эмаль, не имеющую под собой дентина. Если производится замена «старой» пломбы, расположенной со стороны вестибулярной поверхности, препарирование полости также осуществляется через вестибулярный доступ. Весь старый пломбировочный материал при этом должен быть удален. Раскрытие полости производят алмазным шаровидным или грушевидным бором небольшого размера. Если дефект твердых тканей локализуется преимущественно с язычной поверхности и вестибулярная эмаль в области режущего края может быть сохранена, используют прямой или язычный доступы.


Б. Прямой доступ, так же как и при полостях III класса, осуществляется при отсутствии соседнего зуба, при наличии на контактной поверхности соседнего зуба отпрепарированной полости или при наличии между зубами трем и диастем, делающих этот вид доступа технически возможным. При этом удаляют пораженную, деминерализованную эмаль, стараясь не расширять полость в вестибулярном направлении.

В. Язычный доступ используют, когда имеется возможность сохранить значительное количество непораженной эмали на вестибулярной поверхности коронки зуба. Однако при этом нужно помнить, что в ряде случаев оставление вестибулярной эмали, не имеющей под собой дентина, ухудшает конечный эстетический результат реставрации. Поэтому решение о целесообразности язычного доступа врач принимает индивидуально, с учетом клинической ситуации, своего омыта и возможности провести в дальнейшем эстетическую реставрацию зуба.

Г. Инцизальный доступ (через режущий край) становится возможным, когда в результате стирания режущего края зуба обрывается доступ к контактной кариозной полости (физиологическая или патологическая стираемость).


данном случае полость III класса «переходит» в IV класс не за счет распространения кариозною процесса, а за счет снижения высоты коронки зуба (см. рис. 157), эмаль с вестибулярной и я зычной поверхности при этом, как правило, остается не поврежденной. Раскрытие полости в данном случае проводят тонким фиссурным бором через широкий, стертый режущий край, стараясь максимально сохранит!» эмаль с вестибулярной и я зычной поверхности.

«Переход» полости III класса в IV класс за счет стирания режущего края фронтального зуба.

2. Профилактическое расширение. Профилактическое расширение полостей IV класса проводят в минимальном объеме. В каждой конкретной клинической ситуации врач должен принять оптимальное решение с учетом профилактической целесообразности, эстетики, возможностей макро- и микромеханической ретенции реставрации, а также остаточной механической прочности тканей зуба. При профилактическом расширении полости IV класса руководствуются следующими рекомендациями: — широкое профилактическое иссечение тканей не показано. У пациентов с легкой и средней степенями тяжести течения кариеса профилактическое расширение либо не проводится вообще, либо проводится в минимальном объеме; — с профилактической целью рекомендуется иссекать только эмаль в точке контакта десневого края полости с соседним зубом (рис. 158); — при расширении полости в вестибулярном направлении руководствуются не столько профилактической целесообразностью, сколько задачами последующего эстетического восстановления зуба.


Особенности профилактического расширения полости IV класса

3. Некрэктомия.

Данный этап выполняется в соответствии с принципами эстетической реставрации фронтальных зубов:

  • производится удаление всех пораженных, нежизнеспособных тканей — деминерализованной эмали и кариозно измененного дентина; — удаляется не только размягченный, но и весь пигментированный дентин;
  • в ряде случаев, руководствуясь задачами последующей эстетической реставрации зуба, удаляют неповрежденную вестибулярную эмаль, не имеющую под собой дентина;
  • некрэктомию, особенно в области пульпарной стенки (дна) полости следует проводить очень осторожно, лучше ручными инструментами. Это связано с близостью пульпы и опасностью случайного вскрытия полости зуба при работе слишком агрессивными инструментами (например, турбинным наконечником).

4. Формирование полости. Особенностями этого этапа препарирования полостей IV класса являются создание условии для эстетической реставрации зуба, а также формирование дополнительных ретенционных пунктов и опорных площадкок, обеспечивающих макромеханическую ретенцию реставрации (пломбы). Целесообразность формирования дополнительной опорной площадки признается большинством стоматологов. Это мотивируется необходимостью улучшения фиксации пломбы, гак как решить эту задачу только лишь за счет адгезии композита к тканям зуба в большинстве случаев не представляется возможным. Исключение составляют полости небольших размеров: считается, что надежную фиксацию реставрации за счет адгезивных свойств композита обеспечивает скос эмали, по площади в 2раза превосходящий площадь дефекта (см. рис. 159, а). Этим приемом пользуются также, в случаях, когда создание дополнительной площадки может значительно уменьшить прочность оставшихся тканей зуба, или когда ее создание нецелесообразно, например, при горизонтальном отломе режущего края зуба в результате травмы (см. рис. 159, б).

Соотношение площади скоса эмали и площади дефекта, обеспечивающее фиксацию композитной реставрации за счет адгезии = 2:1.


Сформированная полость IV класса в зависимости от вида доступа, степени утраты твердых тканей зуба и сохранности вестибулярной эмали может иметь различные варианты дизайна.

Первый вариант. Наиболее часто при эстетической реставрации зубов обработку полостей IV класса проводят посредством вестибулярного доступа. К такой тактике прибегают, как правило, при больших размерах полости, когда вестибулярная и язычная эмаль отсутствуют («сквозной» дефект). Сформированная полость должна иметь следующие параметры:

  • в процессе формирования полости дополнительно создаются условия для последующей эстетической реставрации зуба, например, иссекаются участки эмали, измененные в цвете, «расшлифовываются» пигментированные трещины эмали и т.д.;
  • дно полости, во избежание вскрытия полости зуба, делается валикообразным (рис. 160). Пульпарная стенка полости углубляется в дентин не более чем на 0,5 мм. Для удаления размягченного дентина производится локальное углубление дна в отдельных участках;
  • угол между десневой и пульпарной стенками полости делается прямым или острым и слегка закругленным (рис. 161, а, б). Для усиления макромеханической фиксации пломбы рекомендуется делать ретенционную подрезку на границе пульпарной и придесневой стенок. Она имеет вид желобка, идущего от вестибулярной поверхности к язычной (рис. 161, в);

Формирование валикообразного дна у полости IV класса

Варианты формирования угла между придесневой и пульпарной стенками в полостях IV класса

  • для улучшения макромеханической ретенции пломбы рекомендуется формировать дополнительную площадку на язычной поверхности зуба в области слепой ямки (см. рис. 162). Ширина дополнительной площадки — 1,5-2 мм. Чтобы не ослаблять ткани зуба, она должна располагаться как можно дальше от режущею края. Придесневая стенка дополнительной площадки должна переходить в придесневую стенку основной полости без уступов и ступенек. Эту стенку формируют параллельно десневому краю, на расстоянии 1 — 1,5 мм от него. При этом следует максимально сохранить придесневой эмалевый валик на язычной поверхности зуба. Угол между дном основной полости и дном дополнительной площадки делается сглаженным. Оптимальная глубина дополнительной площадки — 1 — 1,5 мм.
  • для улучшения макромеханической фиксации реставрации можно использовать парапульпарные штифты — пины. На рисунке 163 представлена схема восстановления режущего края центрального резца;
  • при создании скоса на вестибулярной поверхности зуба, руководствуясь задачами последующей эстетической реставрации, обычно приходится удалять неповрежденную эмаль, не имеющую под собой дентина. Скос эмали на вестибулярной стенке в придесневой области делается на всю толщину эмали, к режущему краю глубина скоса уменьшается. Для достижения наилучшего эстетического результата контуры скоса делаются волнистыми (Салова А.В., Рехачев В.М., 2003);

Формирование полости IV класса с дополнительной площадкой на язычной поверхности зуба.

Восстановление режущего края центрального резца при помощи парапульпарных штифтов (пинов).

  • чтобы обеспечить микромеханическую ретенцию реставрации за счет адгезивных свойств композитного материала, а также улучшить эстетический результат реставрации при полостях IV класса на вестибулярной поверхности зуба создается широкий скос эмали. Как отмечалось выше, если фиксацию реставрации планируется обеспечить только за счет адгезивных свойств композита, площадь скоса должна быть по меньшей мере в 2 раза больше площади дефекта твердых тканей зуба;
  • в случае дефекта I/4 коронки зуба с сохранением более половины режущего края (см. рис. 164), на вестибулярной поверхности делается скос эмали шириной 4 мм с плавными, волнистыми контурами, а с небной поверхности вдоль всей стенки препарируется ретенционный желобок (вогнутый скос) шириной 2 мм (СаловаА.В., Рехачев В.М, 2003).
  • в случае дефекта 1/3 коронки зуба с сохранением менее половины режущего края (см. рис. 165), оставшийся режущий край укорачивается на 2 мм, чтобы в последующем перекрыть его композитным материалом. На вестибулярной поверхности делается волнистый скос шириной 4 мм, на небной стенке формируется ретенционный желобок (вогнутый скос) шириной 2 мм (Салова А.В., Рехачев В.М, 2003).

Создание скоса эмали

Второй вариант. Если вестибулярная эмаль сохранена, размеры полости небольшие, а раскрытие осуществлялось при помощи язычного доступа, то сформированная полость имеет следующие параметры:

  • основная полость по форме напоминает треугольник, основанием обращенный к десневому краю;
  • в процессе формирования полости максимально сохраняют ткани зуба на вестибулярной поверхности. Вестибулярная эмаль, даже не имеющая подлежащего дентина, в данном случае сохраняется;
  • пульпарная стенка полости углубляется в дентин не более чем на 0,5 мм. Для удаления размягченного дентина производится локальное углубление дна в отдельных участках;
  • угол между десневой и пульпарной стенками полости делается прямым или острым и слегка закругленным;
  • дополнительная площадка формируется либо на язычной поверхности, либо по режущему краю зуба. При формировании дополнительной площадки на язычной поверхности, ее располагают в области слепой ямки в соответствии с принципами, описанными выше (рис. 166);

Вариант формирования полости IV класса при сохранении вестибулярной эмали с дополнительной площадкой на язычной поверхности.

  • дополнительную площадку в области режущего края зуба формируют, если имеется вертикальное стирание зуба, и его режущий край становится плоским и широким.

Этому варианту отдают предпочтение при небольших размерах кариозной полости, расположении ее ближе к режущему краю (для формирования дополнительной площадки в области слепой ямки в этом случае потребуется иссечение слишком большого объема непораженных тканей), а также при стертости эмали по режущему краю с обнажением дентина зуба. Дополнительная площадка по режущему краю может формироваться двумя способами.

Первый способ — дополнительная площадка делается в виде желобка глубиной 1 — 1,5 мм между вестибулярной и небной пластинками эмали, по длине она доводится до эмали противоположной контактной поверхности (см. рис. 167, а).

Второй способ предусматривает иссечение небной эмали и создание дополнительной площадки в виде ступеньки высотой 1 —2 мм, по длине доходящей до эмали противоположной контактной поверхности. В этом случае в месте окончания дополнительной площадки рекомендуется делать дополнительный ретенционный пункт в виде углубления (кламмерная форма ретенционного пункта) (см. рис. 167, б);

  • не рекомендуется создавать дополнительные площадки с иссечением вестибулярной эмали. Кроме того, если режущий край тонкий (менее 2 мм), использовать его для создания дополнительной площадки не следует, так как это значительно ослабит прочностные характеристики зуба;
  • для усиления макромеханической фиксации пломбы, маленьким шаровидным или фиссурным бором, можно дополнительно сделать ретенционную подрезку на границе пульпарной и придесневой стенок. Она имеет вид желобка, идущего от вестибулярной поверхности к язычной;
  • на язычных стенках полости делается равномерный скос эмали под углом 40-45°. Ширина скоса — 0,2-0,5 мм. Скос эмалевых стенок дополнительной площадки, расположенной на режущем крае, делается в пределах 10—15°. Эмаль на контактной и вестибулярной поверхностях слегка скашивают путем обработки мелкозернистыми алмазными борами, штрипсами или эмалевыми ножами.

Варианты формирования полостей IV класса

Третий вариант. Если полость препарировалась через ин-цизальный доступ:

  • формирование проводится с максимальным сохранением эмали на вестибулярной и язычной поверхностях зуба. Эта эмаль, даже не имеющая подлежащего дентина, сохраняется;
  • основная полость имеет грушевидную форму с основанием, обращенным к десневому краю;
  • угол между десневой и пульпарной стенками полости делается прямым или острым и слегка закругленным;
  • дополнительную площадку формируют в области режущего края зуба. Она делается в виде желобка глубиной 1 — 1,5 мм между вестибулярной и небной пластинками эмали, по длине она доводится до эмали противоположной контактной поверхности (см. рис. 167, а).
  • эмаль на контактной поверхности слегка скашивается путем обработки штрипсами, эмалевыми ножами или мелкозернистыми алмазными борами. Скос эмалевых стенок дополнительной площадки, расположенной на режущем крае, делается в пределах 10—15°. Точку контакта вестибулярной эмали с соседним зубом, если она сохранена, не иссекают, скос на этом участке не делают.

Четвертый вариант. Если дефект тканей зуба составляет от 1/3 до 1/2 объема коронки, производится препарирование под композитную облицовку (винир). Следует отметить, что полная композитная облицовка по сравнению с композитной пломбой — вариант более простои технологически, добиться хорошего эстетического результата при изготовлении винира легче, отдаленные результаты реставрации лучше. Это объясняется тем, что при изготовлении винира облегчается подбор цвета материала, отсутствуют проблемы, связанные с оптическими свойствами границы пломбы с тканями зуба: «белая линия», «течь шва» (прокрашивание) и т.д. Точнее, эти явления остаются, но так как граница винира с тканями зуба располагается на участках, не видимых при прямом осмотре, эстетическою результата реставрации они, как правило, не ухудшают. Показанием к эстетической реставрации зуба с изготовлением прямой композитной облицовки является дефект твердых тканей не более чем на 1/2 объема коронки, а также необходимость коррекции формы, цвета или положения зуба. Считаем необходимым еще раз отметить, что в ряде случаев показания к прямой композитной реставрации следует ограничить потерей не более 1/3 объема коронковой части зуба. При значительном разрушении коронковой части зуба (более 1/2) наиболее предпочтительным вариантом с точки зрения прочности, долговечности и функциональности является изготовление керамической или металлокерамической коронки.

Препарирование зуба под композитную облицовку (винир) выполняется в соответствии с определенными правилами:

  • этапы раскрытия, расширения и некрэктомии в основном выполняются в соответствии с описанными выше принципами, однако иссечение твердых тканей зуба с вестибулярной поверхности в данном случае проводится более радикально. Удаляются не только пораженные эмаль и дентин, но и «сомнительные» с точки зрения задач эстетики ткани, например, ослабленные, не имеющие дентинной основы участки эмали;
  • если в зубе имеются старые пломбы, не удовлетворяющие эстетическим и медицинским требованиям, их следует удалить полностью с тщательной ревизией дна полости. Если же «старый» пломбировочный материал не изменен в цвете, отсутствуют поры, нет краевого прокрашивания и признаков рецидива кариеса, а пломбы были наложены относительно недавно (1—5 лет назад), такие пломбы можно не заменять (Салова А.В., Рехачев В.М, 2003). Более надежным вариантом с точки зрения обеспечения хороших отдаленных результатов, по нашему мнению, является полная замена всех «старых» пломб, контактирующих с виниром;
  • изготовление адгезивной облицовки на депульпированный зуб, как правило, требует иссечения большого объема твердых тканей, зачастую — частичной резекции вестибулярного дентина. Поэтому депульпированный зуб, восстанавливаемый с изготовлением композитного винира, обязательно должен быть укреплен внутриканальным штифтом;
  • ткани на вестибулярной поверхности коронки обязательно должны препарироваться. Это объясняется тем, что связь композита с интактной эмалью, протравленной, но не обработанной перед этим борами, не такая прочная, как с предварительно отпрепарированной эмалью. Глубина иссечения твердых тканей с вестибулярной поверхности коронки зуба определяется индивидуально в зависимости от глубины поражения, наличия цветовых пятен, плана эстетической реставрации и возможностей обеспечения надежной адгезии композитного материала. Оптимальная толщина композитного винира составляет 0,3—0,6 мм (Петрикас О.А., 1997). Учитывая более надежную и прочную адгезию композитов к эмали по сравнению с дентином, препарирование вестибулярной поверхности желательно провести в пределах эмали зуба. Этого можно добиться либо за счет визуального контроля глубины иссечения, либо при использовании специальных боров-маркеров глубины (рис. 168, 169), позволяющих производить контролируемое иссечение тканей на заранее выбранную глубину (0,3; 0,4; 0,5 или 1,0 мм). Сначала этими борами в эмали пропиливаются канавки заданной глубины, а затем цилиндрическими борами иссекаются ткани, оставшиеся между канавками;

Нанесение канавок на вестибулярную поверхность коронки зуба бором-маркером глубины

  • периферические границы винира определяются эстетической целесообразностью: границы винира с тканями зуба должны располагается на участках, не видимых при прямом осмотре. Контактные границы «уводятся» на контактные поверхности, однако при этом важно сохранить собственные ткани зуба в язычной части контактного пункта. В гингиво-контактной области рекомендуется создавать углубление в виде «собачей ноги» (dog-leg) (см. рис. 170). Оно располагается вдоль десневого края и сглаживает переход с фронтальной поверхности зуба на контактную. Этот прием позволяет улучшить эстетические характеристики винира в контактно-придесневой зоне (Луцкая И.К., Артюшкевич А.С., 2000).

Область и методика формирования углубления в виде «собачей ноги» (dog-leg)

  • Придесневая граница винира располагается на уровне десневого края либо на 0,1—0,3 мм ниже него (в пределах десневой борозды). Чтобы провести препарирование и пломбирование ниже уровня десневого края, предварительно необходимо сделать ретракцию десны. Для этих целей можно использовать механические ретракторы (см. рис. 82), ретракционные нити или специальные фармакологические препараты для атравматичной ретракции десны, например, Expasyl, Pierre Rolland. Стремясь скрыть придесневую границу винира, врачи-стоматологи обычно стараются расположить ее в десневой борозде ниже уровня десны. При этом, получив хороший первоначальный результат с точки зрения эстетики, врач сталкивается с целым рядом трудностей технического характера и высокой вероятностью развития осложнений в отдаленные сроки. Во-первых, под десной практически невозможно идеально высушить поверхность, что в дальнейшем может привести к нарушению краевого прилегания винира в этой области. Во-вторых, в процессе ретракции десны, пломбирования и финишной обработки реставрации травмируются десневой край и круговая связка зуба, что грозит развитием гингивита и пародонтита. В-третьих, качественно отшлифовать и отполировать поддесневой край винира представляется весьма проблематичным. В результате этот плохо обработанный и отполированный участок фиксирует на себе налет и красители, что приводит к образованию пигментированного канта, а иногда — рецидивного кариеса. Отдаленный эстетический результат таких реставраций значительно снижается из-за нездорового, воспаленного десневого края. Наилучший результат дает расположение границы реставрации на уровне десневого края. Этот компромисный вариант между эстетикой, функцией и медицинской целесообразностью позволяет качественно отполировать переход реставрационного материала в ткани зуба и предотвратить развитие нежелательных побочных эффектов в отдаленные сроки.
  • Инцизальная (резцовая) граница, если это позволяет состояние зуба, делается по границе режущего края. Другой вариант — иссечение режущего края и восстановление его композитом. Граница винира с тканями зуба на контактных поверхностях формируется в виде желобка (вогнутый скос). По инцизальной (резцовой) границе оформляется широкий, плоский или слегка вогнутый скос эмали (см. рис 171). Тактика препарирования пришеечной области зависит от глубины иссечения тканей и сохранности эмали. Обычно в придесневой области формируется закругленный уступ, делается плоская выемка или плавный переход в шейку зуба (см. рис. 172);

Формирование границ винира

  • тактика в отношении режущего края зуба также может быть различной. В случае дефекта коронки зуба с сохранением более половины длины режущего края, оставшийся фрагмент режущего края сохраняется. При дефекте коронки зуба с сохранением менее половины длины режущего края, оставшийся режущий край иссекается и укорачивается на 2 мм (см. рис. 173, а), чтобы в последующем перекрыть его композитным материалом (Салова А.В., Рехачев В.М., 2003). При необходимости иссечения режущего края по эстетическим соображениям, он также укорачивается на 2 мм и перекрывается слоем композита. Чтобы избежать потери большого объема тканей зуба, допустимо их «зубчатое» иссечение с формированием контуров мамелонов из собственных тканей зуба (рис. 173, б). На небной поверхности формируется ретенционный желобок — вогнутый скос шириной 2 мм;
  • заканчивают препарирование зуба под винир созданием скоса эмали, если он не был создан па предыдущих лапах препарирования. При лом руководствуются правилами, описанными в предыдущих пунктах.

Варианты иссечения режущего края

5. Финирование краев эмали. Финишную обработку стенок полости в данном случае рекомендуется проводить по типу полирования, особенно на видимых участках зуба. Считается, что такая обработка не только улучшает краевое прилегание пломбы, по и позволяет сохранить естественную прозрачность тканей зуба и сделать границу композит/эмаль невидимой. Это же требование распространяется на всю вестибулярную поверхность зуба, обработанную под прямой композитный винир. При данном подходе финишная обработка делается мелкозернистыми алмазными борами или твердосплавными 20—32-гранными финирами. Существует мнение, что если финишную обработку тканей под виниром произвести крупнозернистыми борами, это придаст поверхности зуба дополнительную шероховатость. Такая «макрошероховатость» поверхности будет способствовать лучшей ретенции реставрационного материала. С другой стороны, неровная граница композита с тканями зуба создаст здесь зону повышенного светоотражения, что позволит лучше замаскировать глубжележащие измененные в цвете участки. При такой тактике участки зуба, лежащие под виниром, обрабатываются алмазными борами с крупной зернистостью (черная или зеленая полоса) микромоторным наконечником на небольшой скорости с адекватным воздушно-водяным охлаждением. Финишная обработка краев полости в области скосов эмали делается по общепринятым правилам мелкозернистыми алмазными борами, твердосплавными 20—32-гранными финирами или эмалевыми ножами.

Источник: stom-portal.ru

Кариес — это патологический процесс в твердых тканях зуба, возникающий после прорезывания зубов
и сопровождающийся деминерализацией и протеолизом в результате воздействия общих и местных
неблагоприятных факторов.
G.V. Black (1895) предложил классификацию кариозных полостей по классам в зависимости от их
локализации на разных поверхностях зубов. Она имеет большое практическое значение при лечении
кариеса препарированием.

К I классу относятся кариозные полости, расположенные в естественных ямках, углублениях и фиссурах
премоляров и моляров и слепых ямках фронтальных зубов.
Ко II классу относятся кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях премоляров и моляров.
К III классу относятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков.
К IV классу относятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков с нарушением
целостности угла и режущего края коронки.
К V классу относятся полости в пришеечной области всех зубов на вестибулярной или оральной поверхностях.
Позже было предложено выделить VI класс — полости, расположенные на нетипичных поверхностях — режущем
крае фронтальных зубов и буграх премоляров и моляров.
Основным методом лечения кариеса является препарирование.

ПРИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ
Препарирование (лат. preparare — приготовление, подготовка) — это оперативное вмешательство
на твердых тканях зуба. Цель препарирования:
1. Иссечение патологически измененных тканей эмали и дентина.
2. Создание условий для наложения пломбировочного материала с последующим восстановлением
анатомической формы и функции зуба.

Основные принципы Блэка следующие:
1. Удаление нависающих краев эмали, не имеющих опоры, с целью предупреждения их отлома.
2. Тщательное, полное удаление кариозного дентина.
3. «Расширение ради предупреждения» — профилактическое расширение полости до иммунных
(невосприимчивых) зон зуба с целью предупреждения рецидива кариеса.
4. Создание полости ящикообразной формы, обеспечивающей устойчивость пломбы и зуба к силам (нагрузкам),
возникающим при жевании.
В настоящее время, когда кариес рассматривается с позиций местных, общих факторов и резистентности твердых
тканей зуба, а стоматологами широко используются композиционные материалы, нет необходимости в полном
объеме выполнять принципы Блэка.
Сегодня стоматологи придерживаются критерия «биологической целесообразности» препарирования.
Не обязательно расширять кариозные полости до иммунных зон зубов (бугров, граней, выпуклых поверхностей
коронок) по Блэку. В соответствии с принципом биологической целесообразности (Лукомский И.Г., 1955) участки
эмали и дентина надо иссекать экономно, до видимых здоровых тканей зуба.
Основными этапами препарирования кариозной полости являются следующие:
1. Раскрытие кариозной полости.
2. Некрэктомия (иссечение патологически измененных эмали и дентина).
3. Формирование полости, т.е. придание ей формы, способствующей лучшей адгезии пломбировочного материала.

4. Отделка (финирование) краев полости.
Препарирование кариозных полостей I класса
При формировании полостей I класса создаются следующие виды полостей: ящикообразная, цилиндрическая,
овальная и др. Внешние контуры сформированной полости I класса зависят, в основном, от строения фиссур,
а также от распространенности и глубины кариозного процесса (рис. 1).

blk001

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис.1. Полости I класса в премоляре верхней челюсти:
а — до препарирования
б — после препарирования
в — вид полости с окклюзионной поверхности

При наличии двух и более кариозных полостей, расположенных на жевательной поверхности премоляров
и моляров, которые разделены толстыми валиками здоровой эмали и дентина, их следует обрабатывать раздельно.
Если такие полости разделяются тонкими перегородками сомнительной прочности, целесообразнее их объединить
в одну общую полость (рис.2).
 blk002

 

 

 

 

 

Рис.2. Варианты формирования полостей I класса в зависимости от поражения фиссур кариесом:
а — формирование двух полостей на жевательной поверхности, разделенных
прочной стенкой
б — объединение двух полостей с формированием одной
в — формирование полости с иссечением всей фиссуры

Пигментированные глубокие фиссуры должны быть включены в пределы создаваемой полости, особенно в тех случаях,
когда при зондировании в них задерживается зонд.
Первые моляры нижней челюсти имеют фиссуру, которая располагается продольно по жевательной поверхности.
Вторые моляры нижней челюсти имеют крестообразную фиссуру. Фиссуры в этих зубах не прерываются.
Поэтому при формировании полостей I класса в этих зубах фиссуры должны быть иссечены полностью.
Очертания сформированных полостей в этих зубах внешне должны быть сходны с расположением и строением этих фиссур.
 blk003

 

 

 

 

 

 

 

Рис.3. Формирование кариозной полости в первом моляре нижней челюсти:
а — кариозная полость до препарирования
б, в, г — различные варианты формирования полости

В молярах верхней челюсти фиссуры между передними и задними буграми прерываются хорошо развитым
 эмалевым валиком. Если этот валик не разрушен кариесом, то при формировании полости он должен быть сохранен.
Следовательно, полость I класса формируют в пределах пораженной передней или задней фиссуры.
В первом премоляре нижней челюсти между буграми имеется хорошо выраженный эмалевый валик, который как бы
прерывает фиссуру и разделяет ее на две самостоятельные. Если этот валик не разрушен кариесом, то при формировании
полости он должен быть сохранен, а такую полость формируют только в пределах пораженной части фиссуры.
Во втором премоляре нижней челюсти фиссура эмалевым валиком не прерывается, следовательно, при формировании
полости I класса она в целях предупреждения поражения кариесом должна быть иссечена полностью.
Другим вариантом полостей, относящихся к I классу, являются кариозные полости на щечной или оральной поверхности
моляров, расположенные в естественных ямках. При небольшой кариозной полости и сохранении значительного слоя
неизмененных твердых тканей на жевательной поверхности полость создается только в пределах этой естественной ямки,
овальной формы (рис.4).
Когда полость достигает больших размеров, то после удаления некротизированных тканей остается тонкий слой эмали
до жевательной поверхности. Во избежание его отлома при жевании полость выводят на жевательную поверхность,
где формируют дополнительную площадку.
Кариозные полости I класса могут локализоваться также и в естественных ямках фронтальных зубов на оральной поверхности
(особенно вторых резцов верхней

blk004

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис.4. Формирование кариозной полости в естественной ямке на щечной поверхности моляра нижней челюсти:
а — до препарирования
б — после препарирования

Раскрытие полостей I класса проводят фиссурным или шаровидным борами. Дно и стенки можно обрабатывать
конусовидным бором для углового наконечника.
При обработке дна конусовидный бор ставят перпендикулярно жевательной поверхности зуба, а при обработке стенок
его наклоняют в сторону обрабатываемой стенки. При обработке боковых стенок полости фиссурным бором его держат
перпендикулярно жевательной поверхности без наклона. Сформированная кариозная полость I класса, расположенная
на жевательной поверхности, имеет следующие элементы: стенки (их четыре), дно (поверхность, обращенная к полости зуба),
края, углы.
Препарирование кариозных полостей II класса
Согласно классификации Блэка, ко второму классу относятся полости, расположенные на контактных поверхностях
моляров и премоляров.

blk005

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Рис.5. Элементы кариозной полости:
1 — края
2 — стенки
3 — углы
4 — дно кариозной полости

Существует три основных варианта формирования кариозных полостей II класса: без дополнительной площадки,
с дополнительной площадкой и МОД-полость (медио-окклюзионно-дистальная).
Показанием формирования кариозной полости без дополнительной площадки является расположение полости
близко к жевательной поверхности коронки зуба. Такую полость при необходимости можно продлить по жевательной
поверхности, создавая условия для фиксации пломбировочного материала. Продление полости по жевательной
поверхности возможно в связи с тем, что она располагается на большом расстоянии от полости зуба.

Без дополнительной площадки формируют также и полость, расположенную на контактной поверхности в пришеечной области.
Основным условием для этого является хороший доступ к кариозной полости за счет отсутствующего соседнего зуба.
Такую полость нет необходимости выводить на жевательную поверхность.
Ее обычно формируют овальной формы, что зависит от распространенности кариеса в пришеечной области.
Показанием к формированию кариозной полости с дополнительной площадкой является расположение ее на контактной
поверхности в пришеечной области, когда доступ к ней затруднен в связи с плотным контактом с соседним зубом.
Особенностью и трудностью препарирования полости с дополнительной площадкой является необходимость выведения
ее на жевательную поверхность, удаляя большое количество эмали и дентина, располагающихся над ней.
Алмазным шаровидным бором препарируют жевательную поверхность, проникая в кариозную полость, что ощущается
бором чувством провала. Затем трепанационное отверстие расширяют фиссурным бором, удаляя все ткани над этой
кариозной полостью. Особого внимания требует препарирование придесневой стенки. Она препарируется под прямым
углом к дну. Если угол будет тупым, может произойти выпадение пломбы при жевательной нагрузке.

Препарирование придесневой стенки производят фиссурным бором или торцевой частью обратноконусного бора.
После формирования основной полости приступают к созданию дополнительной площадки в фиссуре на жевательной поверхности.
Дополнительная площадка создает условия для лучшей фиксации пломбировочного материала и равномерного распределения
жевательного давления.
Основные требования к созданию дополнительной площадки: — ширина должна быть равна ширине основной полости
или меньших размеров:
— минимальный размер должен быть не менее 1/3 длины жевательной поверхности, а максимальный не менее 2/3
при поражении фиссур, которые должны быть иссечены и входить в эту дополнительную площадку;
— глубина должна быть ниже эмалево-дентинного соединения на 1 -2 мм.
При недостаточной глубине дополнительной площадки может произойти надлом пломбы, а несоответствие в размерах
основной и дополнительной площадок ведет к выпадению пломбы. Дно основной полости должно переходить в дно
дополнительной площадки под прямым углом. Если угол будет острым, то может произойти скол наложенной пломбы.
При создании тупого угла произойдет выпадание пломбы при жевательной нагрузке.
Дополнительную площадку формируют в фиссурах, максимально сохраняя бугры, поэтому форма дополнительной
площадки соответствует форме фиссур.
МОД-полости формируются при одновременном поражении кариесом обеих контактных поверхностей. В этих случаях
дополнительную площадку формируют в фиссуре на жевательной поверхности с обязательным сошлифовыванием
бугров для профилактики отлома части коронки зуба.

Препарирование кариозных полостей III класса
К третьему классу относятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без поражения
режущего края. Имеется несколько вариантов препарирования полостей третьего класса, из них два основных:
препарирование кариозной полости без дополнительной площадки и с дополнительной площадкой.
Без дополнительной площадки формируется полость при хорошем доступе к ней, что возможно при отсутствии
соседнего зуба или наличии широкого межзубного промежутка. Создается полость треугольной формы с основанием
у десневого края и вершиной, обращенной к режущему краю. Такая форма полости создается, когда губная и оральная
стенки достаточно прочные.

При расположении небольшой кариозной полости в придесневой области ее форма может быть овальной
(при условии хорошего доступа к ней).

blk006
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис.6. Формирование кариозной полости III класса без дополнительной площадки:
а — до препарирования б — после препарирования

Доступ к кариозной полости создают через оральную стенку и помимо основной полости на контактной поверхности
создают дополнительную площадку на оральной поверхности.
Основные требования к созданию дополнительной площадки:
— ширина дополнительной площадки на оральной поверхности должна быть равна ширине основной полости или быть
меньших размеров при обширном поражении контактной поверхности;
— по длине она должна быть не менее 1/3 оральной поверхности зуба; по глубине — ниже эмалево-дентинного соединения на 2 — 3 мм;
— стенка у режущего края должна располагаться не ближе 2,5 — 3 мм от него.
Из косметических соображений необходимо сохранять эмаль с губной поверхности и раскрытие кариозной полости проводить
с оральной поверхности коронки зуба. При проведении некрэктомии пигментированный дентин должен быть удален полностью,
чтобы он не просвечивал через эмаль вестибулярной стенки полости.
Дно полости делают плоским, ровным, для чего применяется конусовидный или фиссурный бор для углового наконечника.
Конусовидным бором работают со стороны межзубного промежутка, а фиссурным — с оральной поверхности. Этими же борами
формируют придесневую и боковые стенки, а также дополнительную площадку.

При обработке придесневой стенки конусовидный бор удерживают параллельно оси зуба и перемещают в губооральном направлении.
При обработке боковых стенок конусовидный или фиссурный бор ведут от придесневой стенки к режущему краю. При глубоких полостях
во избежание обнажения пульпы допустимо формирование валикообразного дна.
В полостях с разрушением вестибулярной и оральной поверхностей эмаль иссекают и формируют полость, переходящую с вестибулярной
на оральную поверхность. В подобных случаях целесообразно создание углублений в виде опорных ямок в направлении режущего края,
а также нарезок в придесневой и боковых стенках полости с помощью колесовидного или небольшого шаровидного бора.
Условия препарирования полостей в резцах облегчается их более удобным расположением в полости рта. Однако, учитывая их менее
прочное анатомическое строение, необходимо проявлять особую осторожность.
Препарирование кариозных полостей IV класса
Препарирование кариозных полостей IV класса сходно с препарированием полостей III класса. Без дополнительной площадки формируется
полость при хорошем доступе к ней и при условии достаточно прочных вестибулярной и оральной стенок. Ее форма соответствует кариозному
поражению. При затрудненном подходе к кариозной полости для лучшей фиксации пломбировочного материала создается
дополнительная площадка на оральной поверхности. Она препарируется так же, как при III классе.
При стирании режущего края дополнительная площадка создается вдоль режущего края, так как он становится достаточно широким.
Препарирование кариозных полостей V класса
Препарирование кариозных полостей V класса представляет некоторые трудности в связи с близостью пульпы в области шейки зуба
и опасностью обнажить ее.Полости V класса чаще всего возникают на вестибулярной поверхности в области пришеечной трети коронки.
Обычно создают полость овальной формы, повторяя форму придесневого края.
Особое внимание обращают на обработку придесневой стенки: она формируется под прямым углом к дну. Допускается создавать ее
под острым углом ко дну, так как жевательная нагрузка не будет влиять на наложенную пломбу. Учитывая топографию полости зуба,
дно сформированной полости создают чаще выпуклым.

Принципы Блэка базировались на успехах зубоврачевания того времени, когда в практике для пломбирования применялись цементы и амальгамы.
В настоящее время, когда в стоматологии широко используются композиционные материалы, нет необходимости в полном объеме выполнять принципы Блэка.
Сегодня стоматологи придерживаются принципа «биологической целесообразности» препарирования (Лукомский И.Г., 1955). Согласно этому принципу, участки эмали и дентина надо иссекать экономно, до видимых здоровых тканей зуба. Этот принцип и лежит в основе модифицированного препарирования, которое используют для подготовки небольших и средних полостей различных классов. Для полостей, полностью локализующихся на поверхности корня, находящихся в пределах коронки, но большого размера, и также распространяющихся на поверхность коронки и корня одновременно, то есть там, где необходима дополнительная ретенция, используют традиционное препарирование с формированием скоса эмали или без него.

Источник: old2.xn--1-utbmh.xn--p1ai


Leave a Comment

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.