Установить мягкотканная пластика имплантат


Недавно в журнале "ДенталЮг" вышла моя статья, посвященная применению коллагеновых матриц для пластики мягких тканей в зоне имплантации. Сегодня я хотел бы представить ее Вашему вниманию. Те, у кого нет времени читать ее онлайн, могут скачать статью в формате PDF.

Установить мягкотканная пластика имплантат   Установить мягкотканная пластика имплантат
                              до операции                                                                                   после операции


Дентальная имплантология проделала большой путь от простой установки имплантов «в те места, где есть кость» до восстановления не только зуба, но и окружающих его твердых и мягких тканей. И, если современные имплантологи не испытывают проблем с остеоинтеграцией, воссозданием костной ткани в области отсутствующего зуба, то пластика мягких тканей, кератинизированной десны и межзубных сосочков для многих остается сложноразрешимой проблемой.

До недавнего времени существовало лишь два варианта аугментации слизистой оболочки в области имплантации: пластикой местными тканями, либо аутотрансплантацией свободного лоскута из донорского участка, чаще всего с твердого неба. Несмотря на существенные различия между этими вариантами, можно выделить четыре проблемы, ограничивающие их широкое применение:

— трудоемкость и сложность оперативного вмешательства

— низкая предсказуемость и высокая вероятность послеоперационных осложнений

— неудобства и дискомфорт в послеоперационном периоде

Все это заставило врачей, ученых и исследователей искать новые способы пластики мягких тканей, лишенных вышеуказанных проблем.


Одним из таких способов является использование резорбируемых коллагеновых матриц (Resorbable Collagen Matrix — RCM) или мембран, которые недавно появились на рынке хирургических материалов.

*   *   *

Давно известно, что свободно пересаженный эпителиальный аутотрансплантат не получает питания с раневого ложа. Его жизнеспособность поддерживается только за счет внутренних резервов. Свободно пересаженный лоскут не прирастает, а замещается новообразованной слизистой оболочкой, потому как внутренних резервов лоскута недостаточно для длительного процесса регенерации. То есть, через некоторое время любой пересаженный аутотрансплантат слизистой оболочки превращается в ту же коллагеновую матрицу или мембрану, которая не регенерирует сама, но способствует нормальной регенерации и восстановлению раневой поверхности. Следовательно, нет существенной разницы между использованием искусственной коллагеновой матрицы и слизистотканевого аутотрансплантата.

Однако при использовании свободного слизистого лоскута мы сталкиваемся с некоторыми проблемами: необходимостью его взятия из донорского участка и связанным с этим дискомфортом в послеоперационном периоде. Кроме того, мы не можем забрать из донорского участка (например, с твердого неба) свободный эпителиальный лоскут большого размера и произвольной формы.

В свою очередь, применение коллагеновых матриц облегчает решение целого ряда задач в процессе аугментации мягких тканей. Помимо того, что отпадает необходимость в дополнительной операции взятия аутотрансплантата, использование матрицы вместо лоскута позволяет более надежно:


— защитить подлежащие ткани от внешних воздействий,

— полностью закрыть операционную рану, если это невозможно сделать местными тканями,

— препятствовать рубцовому стягиванию операционной раны и контролировать процесс ее эпителизации,

— защитить операционную рану от инфицирования, воздействия ферментов слюны и механической травмы,

— сделать предсказуемым процесс заживления,

— сохранить заданный объем мягких тканей и избежать их деформации.

В целом же, коллагеновые матрицы могут использоваться во всех случаях, где требуется пересадка слизистого аутотрансплантата, а это целый ряд пародонтологических и имплантологических операций.

В данной статье я хотел бы рассказать о своем опыте применения RCM и привести несколько клинических примеров из собственной практики.

Пластика мягких тканей как отдельный этап имплантологического лечения

Не секрет, что при длительном отсутствии зубов развивается атрофия не только костной ткани челюстей, но и мягких тканей. Последняя выражается, прежде всего, в уменьшении объемов прикрепленной десны в области дефекта зубного ряда. Долгое время этому не уделялось достаточно внимания, потому как считалось, что состояние слизистой оболочки не влияет на долговечность и качество имплантологического лечения. Однако, со временем выяснилось, что отсутствие кератинизированной слизистой в области имплантата приводит к возникновению рецессии десны и перманентного воспаления, что, в свою очередь, часто заканчивается периимплантитом и потерей ортопедической конструкции.


В современной имплантологии аугментация мягких тканей чаще всего выделяется в отдельный этап имплантологического лечения, хотя в некоторых случаях ее можно сочетать с установкой формирователей десны и подготовкой к протезированию.

Наблюдая результаты своей работы в течение 6 лет, я пришел к выводу, что пластика десны необходима практически во всех случаях имплантологического лечения, причем ее важность в боковых участках челюстей ничуть не ниже, чем в эстетически значимой зоне.

Клинический случай №1.

Пациентке в возрасте 76 лет установили 4 импланта сразу после удаления фронтальной группы зубов. Планируется условно-съемное протезирование.

Однако, после установки формирователей десны из-за отсутствия прикрепленной слизистой оболочки появилась рецессия десны в области имплантов:

Установить мягкотканная пластика имплантат
Рис. 1. Из-за недостатка приклепленной слизистой оболочки, в области имплантов 32, 34, 44 зубов возникла рецессия десны. Со временем это может привести к потере имплантатов.


Данную проблему можно легко устранить с помощью коллагеновой матрицы.

После соответствующей подготовки проведена операция вестибулопластики с закрытием открытой раны РКМ. Благодаря плотной структуре, ее можно подшивать прямо к слизистой оболочке точно таким же образом, как и свободный тканевый аутотрансплантат. На фотографии хорошо видны две матрицы, почти полностью закрывающие операционную рану и швы, которыми они фиксированы к слизистой оболочке и надкостнице:

Установить мягкотканная пластика имплантат
Рис. 2. Операционная рана с фиксированными коллагеновыми матрицами.

После операции даем пациенту стандартные рекомендации по уходу за операционной раной. Назначения антибактериальной терапии чаще всего удается избежать, поскольку РКМ достаточно хорошо защищает рану от внешних воздействий. Послеоперационный осмотр назначаем через день:

Установить мягкотканная пластика имплантат
Рис. 3. Через 2 дня после операции. Коллагеновые матрицы покрыты фибриновым налетом.


Как видно по фотографии, коллагеновая матрица покрылась фибриновой пленкой, что является хорошим прогностическим признаком.

Следует также отметить, что в послеоперационном периоде пациентка не испытывала серьезного дискомфорта и болезненных ощущений. Снятие швов назначается на 10-14 день.

Конечный результат такой работы выглядит следующим образом:
Установить мягкотканная пластика имплантат
Рис. 4. Через 2 недели после операции. Конечный результат пластики мягких тканей.

Благодаря использованию коллагеновой матрицы удалось не только углубить преддверие полости рта, но и создать значительный по толщине слой прикрепленной десны. Работа закончена, можно передать пациента ортопеду для дальнейшего протезирования.

Клинический случай №2

Пациентка 62 лет, обратилась в клинику с целью протезирования. Несколько месяцев назад ей установили два импланта в область отсутствующих премоляров верхней челюсти. При имплантации не учитывалась атрофия альвеолярного гребня, уменьшение объема костной ткани и прикрепленной десны вследствие длительного отсутствия зубов. У пациентки высокая (десневая) улыбка, в таких условиях невозможно провести эстетичное восстановление дефекта зубного ряда:


Установить мягкотканная пластика имплантат   Установить мягкотканная пластика имплантат
Рис. 5-6. Клинический случай №2, исходная ситуация.

Совместным решением было проведение пластики альвеолярного гребня и мягких тканей в области установленных имплантов.

Под анестезией, проводится послойная сепарация слизистой оболочки и надкостницы, формируется поднадкостничное пространство. Очень важно, чтобы линии разрезов периоста и слизистой не совпадали. Образовавшееся поднадкостничное пространство заполняется остеопластическим материалом:

Установить мягкотканная пластика имплантат
Рис. 7. Заполнение поднадкостничного пространства остеопластическим материалом.


После этого надкостница зашивается резорбируемыми нитями, либо закрывается резорбируемой коллагеновой мембраной. Открытая рана слизистой оболочки перекрывается RCM, которая так же, как и в клиническом случае №1, может быть подшита к краям раны. Кусочками коллагеновой матрицы заполняются отверстия от формирователей десны:

Установить мягкотканная пластика имплантат   Установить мягкотканная пластика имплантат
Рис. 8-9. Фиксация коллагеновой матрицы в операционной ране.

Пациент получает стандартные рекомендации по послеоперационному режиму, большое внимание в которых уделяется витаминотерапии (витамины Д3 и С). Послеоперационный осмотр назначается через день:

Установить мягкотканная пластика имплантат
Рис. 10. Через 2 дня после операции. Коллагеновая матрица покрыта фибриновым налетом.


Как видно на фотографии, коллагеновая матрица ведет себя точно так же, как и свободный тканевый аутотрансплантат: она покрылась фибрином и надежно изолирует рану от внешних воздействий, пока идет регенерация подлежащих и окружающих его тканей.

Следующий послеоперационный осмотр назначается через 4 дня:

Установить мягкотканная пластика имплантат
Рис. 11. Через 4 дня после операции. Площадь операционной раны уменьшилась, при этом не наблюдается деформации и рубцового стяжения мягких тканей.

Уже на этом этапе мы можем приступать к повторной установке формирователей десны. Но лучше дождаться полной эпителизации послеоперационной раны. Она занимает, в среднем, две недели:

Установить мягкотканная пластика имплантат
Рис. 12. Через 2 недели после операции.

После этого мы устанавливаем формирователи десны, но с созданием депо слизистой оболочки с вестибулярной стороны:


Установить мягкотканная пластика имплантат
Рис. 13. Установка формирователей десны.

И через неделю можем передать пациентку врачу-ортопеду для протезирования. Работа закончена:

Установить мягкотканная пластика имплантат   Установить мягкотканная пластика имплантат
Рис. 14-15. Конечный результат пластики мягких тканей.

В данном случае нам удалось не только создать необходимый объем прикрепленной десны, но и восстановить толщину альвеолярного гребня в области имплантов. Тем самым, мы создали все условия для эстетичного, надежного и качественного протезирования.

Заключение

Применение резорбируемых коллагеновых матриц значительно облегчило жизнь хирургам-стоматологам и имплантологам, упростив оперативные вмешательства, связанные с аугментацией мягких тканей полости рта. RCM можно применять во всех случаях, требующих забора слизистотканного аутотрансплантата, что уменьшает объемы операций, делает их менее травматичными и более предсказуемыми. К тому же, с плотной коллагеновой матрицей значительно легче манипулировать.

Уверен, что со временем показания к применению RCM будут расширяться, что добавит в арсенал докторов еще один способ решения одной из самых сложных стоматологических проблем – атрофии и дефицита мягких тканей полости рта.

Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев.

Ps. Я немного урезал статью в ЖЖ. В файле PDF рассматривается еще один клинический случай.

Pss. Отдельное спасибо журналу "Дентал Юг" за качественную подачу материала, хорошую полиграфию и предоставленную возможность.

Источник: stsvv.livejournal.com

Когда пластика мягких тканей необходима

  1. Дефицит объема мягких тканей, как следствие:
  • длительного отсутствия зуба (при адентии атрофия происходит как в костной ткани, так и в мягких тканях);
  • ношение Мэриленд-протеза (механическое воздействие на мягкие ткани даже в коротком промежутке времени приводит к убыли объема десны);
  • тонкого биотипа слизистой (тут речь идет о прогнозе будущей реставрации и профилактике дефицита объема твердых и мягких тканей).
  1. Отсутствие прикрепленной кератинизированной слизистой в связи с:
  • необходимостью направленной костной регенерации или уже проведенной операции НКР (методика ушивания после такова, что зачастую теряется часть кератинизированной слизистой, не считая уже имеющуюся атрофию);
  • прошлыми ошибками при проведении имплантации или мягкотканных пластик.
  1. В целях улучшения прогноза лечения. Создание запаса мягких тканей во фронтальном отделе увеличивает благоприятный прогноз лечения.

Для достижения успеха необходимо соблюдать параметры, которые нужно учитывать еще на этапе планирования. Некоторые факторы могут влиять напрямую, другие косвенно. Прямо влияют такие факторы как: аккуратность забора СДТ или ССТ, способ обработки, качество трансплантата, подготовка зоны фиксации материала и качественная адаптация к принимающему ложу.

К косвенным относятся — тщательность планирования и соблюдение протокола хирургической операции (позиция, наклон и размеры имплантатов, правильный выбор супраструктур, соблюдение необходимых сроков и этапов лечения).

Прежде чем пойти дальше, немного освежим память. Цель имплантации зуба — восстановить функционально и эстетически отсутствующий элемент зубочелюстной системы. В зубочелюстной системе нас интересуют костная ткань, слизистая, соседние зубы. Функция костной ткани – опорная, удерживание имплантата, восприятие и распределение нагрузки. Функция слизистой — защита и питание костной ткани, обеспечение адекватной гигиены.

Исходя из вышесказанного получается, что для качественного имплантологического лечения необходимо иметь качественную костную ткань в нужном объеме и нужном месте (если не хватает — создать ее), и качественные мягкие ткани (не только в объеме, но и нужного гистологического строения). Ниже приведены примеры в разных клинических ситуациях.



Клинический случай №1

Простая имплантация при длительном отсутствии зуба. Устанавливается имплантат, проводится НТР (направленная тканевая регенерация) с помощью ССТ (соединительнотканного трансплантата), устанавливается ФДМ (формирователь десневой манжеты). Через 3-4 месяца можно приступать к протезированию.

 

Клинический случай №2

Пластика с помощью ССТ в 2 этапа (после имплантации, и при установке ФДМ), для компенсации большего дефицита мягких тканей, чем в случае №1.

 

 

 

Клинический случай №3

Направленная костная регенерация + имплантация. Через 3 месяца проводится создание кератинизированных тканей в нужной зоне со стороны неба, для создания ПКД (прикрепленной кератинизированной десны), через 3 месяца открытие имплантатов + НТР с помощью ССТ (с бугра).

Клинический случай №4

Такой же протокол при направленной костной регенерации отдельным этапом. Создание зоны ПКД и в дальнейшем НТР с помощью ССТ проводится после имплантации.

 

 

Условиями достижения успеха являются:

  1. Качественный перевод СДТ в ССТ. Тщательное удаление эпителия, так как наличие на ССТ кусочков эпителия в лучшем случае усложнит процесс заживления.
  2. Достижение неподвижности трансплантата в реципиентной зоне, что дает возможность получить адекватное питание.
  3. Правильная позиция имплантатов. Близкое расположение имплантатов друг к другу может не позволить создать необходимый объем мягких тканей. Щечный наклон имплантата и/или щечная позиция ухудшают эстетический прогноз будущей реставрации так же со стороны мягких тканей.

Осложнения при работе с мягкими тканями

При заборе ССТ или СДТ:

  • потеря материала (ассистент может случайно аспирировать трансплантат, что влечет за собой увеличение донорской зоны, либо возникает необходимость в другой зоне);
  • забор неверного объема материала (если не хватит, необходимо будет добавить отдельным фрагментом, что усложняет сам процесс фиксации трансплантатов и увеличивает длительность операции);
  • кровотечение в ближайшее или отсроченное время после забора трансплантата с неба (увеличение сроков заживления, дискомфорт для пациента).

Особое внимание следует уделять технике забора СДТ и ССТ, и технике ушивания на небе, для обеспечения комфортного заживления и отсутствия значительного дискомфорта для пациента в период регенерации донорской зоны.

При подготовке:

  • недостаточное очищение от эпителия;
  • перфорация или травмирование лоскута;
  • высыхание трансплантата (влажность на всем протяжении операции обеспечивает сохранение жизнеспособности трансплантата).

При фиксации:

  • слишком большое количество шовного материала (ухудшает кровоснабжение и травмирует трансплантат, усложняет васкуляризацию);
  • плохая адаптация (заживление = неподвижность, это важное правило, которое в значительной степени определяет успех).

Вывод

В современной имплантологии операции мукопластики имеют важнейшее значение, особенно в эстетически значимой зоне. Для достижения успеха необходимо вежливое бережное отношение к мягким тканям вокруг имплантатов. Пренебрежение работой со слизистой может ухудшить не только эстетический прогноз реставрации, но и вызывать в будущем атрофию костной ткани, дискомфорт при чистке зубов, что в итоге приведет к несостоятельности лечения в целом.

Также важным фактором является время ожидания васкуляризации трансплантата после операции, во избежание потери объема мягких тканей необходимо выдерживать сроки в 2-3 месяца перед следующими этапами лечения. Если относиться к этой части имплантологического лечения крайне аккуратно и внимательно, можно получить хороший стойкий эстетический и функциональный результат со стороны мягких тканей.

 

Источник: dentalmagazine.ru

При рецессии десен

Пластическая хирургия мягких тканей и в этом случае становится необходимой. При увеличении пространства между шейкой зуба и десной необходима коррекция. В результате пациент страдает от повышенной чувствительности проблемного зуба. Употребление горячего, холодного, сладкого и кислого приводит к болевым ощущениям.

Данная проблема зачастую приводит к образованию пародонтального кармана. В него попадают частички еды, и, что более серьезно, болезнетворные микроорганизмы. В результате может развиться воспаление, что со временем приведет к потере зуба.

Еще одна достаточно распространенная проблема – недостаточное преддверие ротовой полости, короткая уздечка нижней, верхней губы или языка. Для коррекции данных проблем требуется вестибулопластика. Рекомендуется проводить пластику уздечки в раннем возрасте. Нередко ее делают еще в роддоме, пока уздечка представляет собой небольшую перепонку без нервных окончаний. Однако и взрослым она не противопоказана. Проводится под местной анестезией, на рану накладываются швы, а период реабилитации длится не более двух недель. В это время зубочелюстная система полностью сохраняет свою функциональность.

Методы пластики

Мягкотканая пластика использует несколько методов. Приведем наиболее распространенные способы вмешательства.

  1. Туннельный. В данном случае травмирование ротовой полости сведено к минимуму. Хирург делает небольшие разрезы в слизистой для доступа к тканям. Рана заживает быстро, так как мягкие ткани ротовой полости имеют повышенную скорость регенерации. Период реабилитации минимален.
  2. В мягкотканой пластике используется аутотрансплантат. Забор здоровых тканей осуществляется у самого пациента. Это самый надежный метод, так как вероятность приживления стремится к 100%.
  3. Для глубокой коррекции мягких тканей ротовой полости используется метод свободной пластики перемещенным лоскутом.

Методы воздействия выбирает стоматолог, исходя из особенностей ситуации. Все процедуры не требуют общего наркоза. Если вы считаете, что вам необходимо провести мягкотканую пластику, обращайтесь в нашу стоматологическую клинику в Туле.

Источник: smilespa.ru

Введение

Удовлетворение пациента от имплантологического лечения во многом зависит от того, насколько натурально выглядят протезы с опорой на имплантаты. В предыдущей главе обсуждались показания для использования мягкотканных трансплантатов при имплантации: от восстановления мукогингивальных дефектов до увеличения высоты гребня. Пластика мягких тканей в области имплантатов представляет собой группу различных техник, различающихся по срокам проведения операции и виду использованного мягкотканного трансплантата.

Аутогенные эпителизированные нёбные трансплантаты или свободные десневые трансплантаты (СДТ) впервые были предложены для закрытия поверхности корня в 1960-х годах и с того момента активно используются для увеличения уровня кератинизированной десны и закрытия поверхности обнаженных корней. Их использование распространено в практике вследствие высокой предсказуемости будущего результата, тем не менее, соответствие по цвету с соседними тканями недостаточное из-за более яркого и опакового цвета тканей нёба по сравнению с десной, что ограничивает показания к применению в области, где важна эстетика.

Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат (ССТ), описанный Langer и Langer, лучше совпадает по цвету, и методика получения трансплантата является менее инвазивной. Как СДТ, так и ССТ требуют достаточного объёма донорской ткани, что может быть не просто в случаях с крупными дефектами и в ситуациях, когда пациент не согласен иметь вторую донорскую зону. Все эти проблемы подтолкнули к использованию бесклеточного дермального матрикса для лечения рецессий и мягкотканных дефектов с использованием свиного коллагенового матрикса и тканево-инженерной клеточной терапии.

Разновидности мягкотканных трансплантатов

Свободный десневой трансплантат (СДТ)

Исторически, свободные десневые трансплантаты первыми запустили волну развития пародонтологической пластической хирургии, которая направлена на коррекцию или устранение дефектов связанных с нарушением развития, или нарушений анатомической и травматической природы. Bjorn описал технику забора аутогенного тканевого трансплантата, содержащего эпителий, и собственную пластинку для восстановления уровня кератинизированной десны. С тех пор СДТ  используется повсеместно в пародонтологической практике как в области зубов, так и в области имплантатов с соответствующим результатом. Каскад процессов регенерации тканей после размещения СДТ в реципиентной зоне тщательно описан, интеграция трансплантата проходит по следующим фазам: 1) плазматическая циркуляция, 2) прорастание сосудов, 3) прорастание соединительной ткани и врастание сосудов, 4) созревание соединительной ткани.

Главным ограничением использования таких трансплантатов является эстетическое несоответствие трансплантата с мягкими тканями по соседству. Доказано, что характеристики донорской зоны диктуют фенотип пересаживаемой ткани. Таким образом, прижившийся трансплантат часто напоминает слизистую нёба, откуда в большинстве случаев и происходит забор ткани, трансплантат плохо сочетается с окружающими тканями по текстуре и цвету. Кроме того, рельеф тканей нёба будет сохраняться и после трансплантации, поэтому его стоит удалить для того, чтобы добиться более эстетичной интеграции трансплантата. Несмотря на все эстетические недостатки, с помощью данного метода можно добиться предсказуемых результатов в увеличении объёма кератинизированной десны. Применение данного метода по показаниям даёт надежные результаты и используется для увеличения зоны кератинизированной десны перед проведением аугментации, например, вертикальной костной аугментации, также с целью уб

Источник: stomweb.ru


Leave a Comment

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.