Остеонекроз челюсти при применении бисфосфонатов


Вопрос обзора

Эффективны ли методы лечения бисфосфонатного остеонекроза костей челюсти, или «БФОН челюсти», и насколько они безопасны?

Актуальность

Бисфосфонаты — это лекарства, очень похожие на пирофосфат (естественное соединение, обнаруживаемое в костной ткани). Они используются для облегчения симптомов и осложнений, связанных с костными метастазами злокачественных новообразований (распространением рака в кости), а также для предотвращения и лечения хрупкости костей при остеопорозе (состоянии, при котором крошечные отверстия в костях делают их ломкими). Эти лекарства способны вызывать редкое, но серьёзное состояние, называемое бисфосфонатный остеонекроз челюсти или БФОН челюсти. БФОН челюсти влияет на восстановление повреждённой костной ткани посредством нарушения процессов удаления отмершей костной ткани и формирования новой. Когда это происходит, кость челюсти, частично или полностью, становится ломкой (как мел), и с течением времени эта мёртвая кость может обнажиться. Это вызывает трудности для людей во время еды, разговора или чистки зубов, а также часто является причиной сильных болей.


В настоящее время для лечения БФОН челюсти применяются различные методы лечения. Они могут быть разделены на не-инвазивные (такие, как антибиотики и полоскание рта), хирургические и дополнительные методы лечения, используемые, как дополнение к обычному уходу (например, озонотерапия или использование плазмы крови, обогащённой тромбоцитами). Возможно комбинирование различных методов лечения.

Характеристика исследований

Авторы обзора, работая с Кокрейновской Группой Здоровья Полости Рта, провели обширный поиск исследований, проведённых по декабрь 2015 года, в которых участники были рандомизированно распределены в группы с различным лечением БФОН челюсти (или в группу «плацебо» без активного лечения). Этот тип дизайна исследований известен, как «рандомизированное контролируемое исследование». Мы обнаружили только одно законченное исследование, удовлетворяющее этим условиям, и два продолжающихся исследования. В завершённом исследовании проведено сравнение лиц с БФОН челюсти, которым проводилось хирургическое лечение, антибиотикотерапия и полоскание полости рта, и лиц, получавших такое же «стандартное лечение» совместно с лечением под названием «гипербарическая оксигенация», которая, как полагают, должна положительно влиять на обновление костной ткани. В этом исследовании было 49 участников, у большинства из которых был рак.


Основные результаты

Исследование показало, что у участников экспериментальной группы положительная динамика остеонекроза в течение трёх месяцев была более вероятной, чем у участников группы стандартного лечения. Не было обнаружено ясной разницы между группами при оценке через шесть, 12, и 18 месяцев и при последнем контакте. Не было отчётливой разницы между группами в отношении полного выздоровления в любой момент времени. Эти результаты не являются надёжными, поскольку качество доказательств очень низкое. Это исследование не оценило возможность наличия побочных эффектов при лечении.

Качество доказательств

У этого исследования есть несколько важных недостатков: например, очень небольшое число участников, некоторые участники меняли группу во время исследования; кроме того, на протяжении исследования произошла потеря участников.

Заключение авторов

Не существует достаточных доказательств, чтобы заключить, что применение гипербарической оксигенации является полезным дополнением к стандартному лечению БФОН челюсти. В настоящее время продолжаются два исследования терипаратида, гормонального лечения БФОН челюсти. Мы не нашли других рандомизированных контролируемых испытаний для лечения БФОН челюсти. В связи с тем, что в настоящее время нет научных доказательств хорошего качества для выбора лучшего лечения БФОН челюсти, необходимо проведение высококачественных исследований.

Источник: www.cochrane.org

Причины развития заболевания


Костная ткань может разрушаться под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов. Некроз челюстиеще называют «синдром мертвой челюсти». Это гнойное патологическое разрушение костей лица. Очаги воспаления и активность патогенной микрофлоры сказываются на функционировании соседних органов и тканей. Заболевание склонно к стремительной прогрессии с последующим вовлечением в патологический процесс близлежащих тканей.

Клиническая картина остеонекроза челюсти и причины возникновения патологии

Если своевременно не оказать человеку помощь, стремительно развивающаяся патология приведет к летальному исходу. Основные причины и неблагоприятные обстоятельства, способствующие развитию костных некротических патологий:

  • Пониженный иммунный ответ, любые локальные проблемы с защитными функциями организма;
  • Раковые патологии, в частности те болезни, которые сопровождаются массивным метастазированием;
  • Лучевое воздействие;
  • Химиотерапия (особенно длительная и интенсивная);
  • Инфицирование тканейКлиническая картина остеонекроза челюсти и причины возникновения патологии патогенными и условно патогенными микроорганизмами (стафилококки, кишечная палочка, стрептококки, синегнойная палочка);

  • Тяжелые вирусные заболевания (ветряная оспа, скарлатина);
  • Патологии, связанные с кровеносной и кроветворной системой, любого генеза;
  • Тяжелые хронические заболевания стоматологического профиля, которые долгое время не лечились (гингивит, стоматит, периодонтит, кариозные зубы);
  • Отсутствие базовой гигиены ротовой полости;
  • Лечение с помощью медикаментозных препаратов, которые могут в качестве побочного эффекта разрушительно влиять на костные структуры (стероиды);
  • Травмы любого генеза, предполагающие повреждение с последующим занесением инфекции в костные ткани;
  • Тяжелые ожоги, во время которых разрушение тканей доходит до самих костей и вполне ожидаемо провоцирует их воспаление;
  • Химическое поражение структур токсическими веществами (летучие испарения, злоупотребление мышьяком в ходе стоматологического лечения);
  • Вредные привычки, плохое несбалансированное питание.

Виды остеонекроза челюсти

Изучая остеонекроз челюсти, с позиции, что это такое, и какие причины вызывают заболевание, необходимо рассмотреть основные разновидности недуга. Классификация основывается на том, каким образом инфекционный или вирусный агент попал в ткани и сформировал секвестр.


Одонтогенный остеонекроз

Одонтогенный некроз нижней или верхней челюсти формируется в том случае, если инфекционный агент попадает из воспаленной полости. Недуг может быстро распространиться, путешествуя по лимфатическим протокам, оседая в узлах, поражая все зубные каналы.

Некроз челюсти вызывает тяжелые симптомы. Генерализированные формы встречаются относительно редко, но они также опасны, как и иные разновидности данной патологии. Очаг повреждает соседние здоровые зубы, вызывает некроз соседних тканей. Зачастую в кости образовывается абсцесс или флегмона.

Гематогенный остеонекроз

Гематогенный некроз костей челюсти относят к довольно редкому типу заболеваний. Воспалительный процесс начинается тогда, когда инфекционный агент с током крови попадает в челюстные ткани. Если бактерия или вирус находятся в крови, очаги с воспалением будут возникать в разных органах и тканях. Этому способствует хорошая циркуляция крови.

Клиническая картина остеонекроза челюсти и причины возникновения патологии

Причина гематогенного остеонекроза – хронический инфекционный очаг, который мог длительное время локально располагается, но со временем патогенные микроорганизмы смогли попасть в кровеносное русло. Зачастую у пациентов с генерализованным сепсисом обнаруживают именно локальные очаги интенсивного воспаления в челюсти с конкретным возбудителем.


Травматический некроз

Травматический остеонекроз челюсти вызывает особо тяжелые симптомы. Воспаление возникает после травмы. При любом механическом воздействии могут сильно травмировать мягкие и твердые ткани, а очаг попадает огромное количество сразу нескольких видов возбудителей.

Классификация некроза челюсти по различным параметрам

Различают некроз частичный и полный. В первом случае патологический процесс затрагивает только небольшой участок костных тканей. Обычно патология носит сугубо стоматологический характер. Не долеченные заболевания ротовой полости (например, кариозный зуб) со временем прогрессируют и трансформируются в некроз тканей. Очаг располагается возле больного зуба.

Клиническая картина остеонекроза челюсти и причины возникновения патологии

По месту расположения могут быть такие формы заболевания:

  1. Глубокий некроз (поражаются абсолютно все слои и ткани);
  2. Поверхностный некроз (воспаляются и поддаются процессам некроза только один или несколько верхних шаров).

Самая важная классификация разделяет все заболевания по степени тяжести:


  • Первая степень. Разрушенных клеток мягких и твердых тканей насчитывается не больше 10% от общей суммы. Пациент пребывает в удовлетворительном состоянии. Подвижность костной формации сохранена, функциональные качества также удовлетворительны. Прогноз положительный;
  • Вторая степень. Возникают микротрещины по всей костной поверхности. Пациент жалуется на выраженные болезненные ощущения. Подвижность пораженной челюсти нарушена;
  • Третья степень. Некротизация тканей поразила свыше половины тканей. Болевой синдром купируется с трудом. Боль для пациентов нестерпима. Нормальные движения совершать невозможно;
  • Четвертая степень. Разрушение тканей достигло своего пика. Единственный способ помочь пациенту – немедленное оперативное вмешательство.

Асептическая форма некроза – особый вид недуга

Асептический некроз головки нижней челюсти – редкий диагноз, но все же заслуживающий отдельного внимания. Асептическая форма возникает без вирусного или бактериального возбудителя.

Причина развития заболевания – временные или постоянные проблемы с питанием из-за отсутствия кровотока. Этот процесс может привести к тому, что в челюсти образовываются настоящие дыры, постепенно кость может полностью разрушиться.

Особая роль бисфосфонатов

Остеонекроз челюсти при применении бисфосфонатов – распространенная проблема. Большинство экспертов склоняется к тому, что препараты данной категории в большом количестве способны вызывать некроз костных тканей.


Клиническая картина остеонекроза челюсти и причины возникновения патологии

Сами бисфосфонаты используют в современной онкологии для поддержания плотности костных структур при активном лечении раковых болезней. В некоторых протоколах лечения онкопатологий использование бисфосфонатов считается обязательным элементом.

Чтобы избежать возникновения подобного осложнения челюстно-лицевой хирург и онколог должны работать над проблемой сообща. Специалисты тщательно продумывают дозировку, форму приема, корректируя все параметры в ходе непосредственного лечения.

Клиническая картина

Клиническая картина некроза челюсти напоминает симптомы отравления. Базовые признаки заболевания:

  1. Сильное увеличение шейных лимфатических узлов;
  2. При перкуссии ощущается необъяснимая болезненность в зубах;
  3. Зубной ряд на поряженной челюсти становится подвижным;
  4. Визуально заметна асимметрия лица;
  5. Наблюдается отечность десен, губ, десен;
  6. Повышение температуры (показатели будут зависеть от того, насколько сильно некротизированые ткани);
  7. Озноб;
  8. Лихорадка;
  9. Резкие скачки АД;
  10. Сильная головная боль с преимущественной иррадиацией в виски, глазницы, уши;
  11. Черты лица становятся заостренными;
  12. Желтушность склер.

Со временем очаг начнет увеличиваться. Сформируются абсцессы, гнойные скопления будут искать выход наружу. Сформируются свищи, каналы с гнойным содержимым. Иногда участки поражённых тканей настолько повреждены, что кость буквально оголяется.

Диагностические мероприятия

На начальных стадиях выявить остеонекроз челюстной кости практически невозможно. Небольшие очаги могут заметить разве что случайно, в ходе диагностирования иных патологических состояний. На более поздних этапах недуг выявить проще, хотя иногда клиническая картина смазана и нет прямых признаков, указывающий именно на некротические процессы, происходящие в костях челюсти.

Основные диагностические мероприятия, которые проводят с целью подтверждения диагноза септический или асептический некроз:

  • Денситометрия (на конкретный челюстной участок воздействуют посредством специального рентген-аппарата, который и обнаруживает локальное аномальное истончение тканей);
  • Мазок слизистой оболочки рта или со свища, если таковой имеется (с целью идентификации вирусных или бактериальных агентов, вызывающих воспалительные реакции в очаге);
  • Общий анализ крови (всегда наблюдается яркая картина воспаления – повышенные СОЭ, лейкоцитоз);
  • Общий анализ мочи (часто в урине обнаруживают белок);
  • Онкомаркеры (если есть основания связывать разрушение костей челюсти с возможными онкологическими процессами, происходящими в организме).

Основное заболевание, с которым проводят дифференциальную диагностику – остеомиелит. Как правило, детальное обследование позволяет исключить остеомаляцию костных элементов и утвердиться в диагнозе «остеонекроз костей челюсти».

Как помочь пациенту с отеонекрозом челюсти

Обнаружив остеонекроз челюсти, лечение нужно начинать немедленно. Если причиной заболевания стал больной зуб или несколько зубов, их удаляют, видимые очаги тщательно чистят, санируют и в дальнейшем работают над регенеративными процессами, происходящими в ране.

Если обнаруживаются гнойные очаги (открытые), свищи, абсцессы и флегмоны, все эти очаги подвергают тщательной дезинфекции. Сформировавшиеся полости интенсивно обрабатывают различными антисептиками. Проводится массивная общая антибиотикотерапия.

Аналогичным образом поступают и с обнаружившимися воспаленными парадонтальными каналами. Их тщательно чистят, поверхность санируют. Пациенту предстоит длительная и интенсивная терапия посредством антибактериальных медикаментов.

Клиническая картина остеонекроза челюсти и причины возникновения патологии

Тяжелые случаи

В некоторых ситуациях деструктивные процессы достигают такого уровня, что в ходе лечения специалистам приходится прибегать к радикальным мерам. Полностью отмершие фрагменты врач-хирург полностью удаляет. Если была нарушена целостность зубного ряда, а какие-то элементы и вовсе отсутствуют, проводятся мероприятия по восстановлению зубов.

Протезирование актуально в том случае, если костные структуры челюсти сохранили свои оптимальные функциональные качества. При сильном размягчении или тотальной деформации твердых тканей, провести полноценное протезирование зубного ряда невозможно. В особо тяжелых случаях требует эндопротезирование целого сустава.

Общие принципы лечения

При раковых заболеваниях с целью разрушить патологические клетки, присутствующие в очаге секвестра, назначают средства на базе Золеандровой кислоты. Терапия онкобольных – отдельная сложная тема. Терапевтические мероприятия проводятся в соответствующих отделениях под присмотром профильных специалистов.

Основные терапевтические целиы – восстановить оптимальный иммунный ответ на клеточном уровне, улучшить кальциевый и фосфорный обмен, что будет способствовать укреплению костных структур.

При необходимости длительное время могут проводить общие дезинтоксикационные мероприятия.

Клиническая картина остеонекроза челюсти и причины возникновения патологии

Крайне важно вывести из организма все токсины и вредоносные вещества, которые отравляли ткани в период активного некротизирования тканей. По возможности корректируют диету, назначают общеукрепляющие физиотерапевтические процедуры, рекомендуют избегать физического перенапряжения, а также различных стрессовых ситуаций.

Источник: mysustavy.ru

1

  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература

Актуальность

В течение последних пятнадцати лет наблюдается растущий спрос на информацию о бисфосфонатах, так как длительное использование этого лекарства позволило выявить нежелательные явления, проявляющиеся в виде бисфосфонатного остеонекроза челюсти (БОНЧ). Эта проблема актуальна, поскольку, раньше частота осложнений ограничивалась единичными клиническими наблюдениями, а сейчас, по сведениям разных авторов, в среднем, достигает 12% [Bamias A., Bartl R., Dimopoulos M., Marx R.E.]. Приведенный в статье анализ известных на сегодняшний момент данных должен привлечь внимание врачей к данной проблеме.

Цель – изучить текущее состояние проблемы бисфосфонатного остеонекроза челюсти (БОНЧ).

Задачи:

– выявить факторы риска возникновения БОНЧ;

– изучить особенности клинической картины БОНЧ;

– сформулировать рекомендации по профилактике БОНЧ.

Материалы и методы. Проведен анализ научной литературы, научных статей и стоматологических журналов.

Результаты и обсуждение

Впервые информация об остеонекрозе челюсти у пациентов, принимающих бисфосфонаты, была опубликована в 2003 году [6]. Последующие публикации вызвали еще больше обеспокоенность врачей. Вследствие этого производители бисфосфонатов издали письмо-предостережение врачам – онкологам и челюстно-лицевым хирургам.

Бисфосфонаты являются одними из самых предписываемых препаратов в мире у пациентов с высоким уровнем заболеваемости раком и частыми метастазами в кости. Этот вид лекарств, который предотвращает потерю костной массы, имеет различные показания и используется для профилактики и лечения остеопороза, лечения болезни Педжета и паранеопластической гиперкальциемии; его применяют как часть схемы лечения рака, особенно метастатического рака кости и множественной миеломы [8]. В России эти злокачественные новообразования составляют 25% в общей структуре онкологической заболеваемости [17]. Различают два класса бисфосфонатов: азотсодержащие (ибандронатовая кислота, золендроновая кислота, алендронат натрия, ибандронат натрия) и без содержания азота (клодроновая кислота, этидронат натрия, тилудронат натрия). Несмотря на то, что лечение бисфосфонатами имеет много преимуществ для пациентов с заболеваниями костной ткани, оно также имеет ряд неблагоприятных эффектов. Наиболее серьезным, из которых является остеонекроз челюсти.

Бисфосфонатным некрозом челюсти называют осложнение антирезорбтивной терапии, характеризующиеся некрозом и оголением кости, которое длится более восьми недель, с последующим прогрессированием процесса при условии отсутствия лучевой терапии в челюстно-лицевой области в анамнезе [6]. Чаще всего процесс развития остеонекроза возникает на нижней челюсти, чем на верхней. Сочетанное повреждение челюстей встречается крайне редко [7]. Поражения могут быть разными по размеру и степени тяжести [12]. На сегодняшний день о развитии БОНЧ у детей и подростков не сообщалось. Выделяют 4 стадии БОНЧ. При 0-й стадии возможно отсутствие обнажения некротизированной кости. 1-я стадия характеризуется обнажением участка некротизированной кости без признаков воспаления и боли. На 2-й стадии наблюдается появление боли и явлений воспаления на обнаженном участке. Во время 3-й стадии встречается один или несколько признаков: обнажение альвеолярной кости, наличие патологического перелома, свищевой ход на коже.

Основополагающие патофизиологические механизмы, лежащие, в основе БОНЧ на данный момент до конца не изучены. Бисфосфонаты ингибируют пролиферацию эндотелия, прерывают внутрикостную циркуляцию и костный кровоток, способствуя развитию остеонекроза [13]. Эту группу препаратов можно рассматривать как селективные лекарственные средства, так как бисфосфонаты поглощаются преимущественно остеокластами в участках активной перестройки кости. Сообщается, что БОНЧ проявляется через 6 – 60 месяцев после начала лечения бисфосфонатами. В костной ткани происходит кумуляция препарата.

Кость челюсти (частично или полностью) становится хрупкой как мел и со временем может обнажаться [11]. Это является причиной сильной боли, а также вызывает проблемы во время приема пищи, разговора, проведения чистки зубов.

Предшествующими событиями развития БОНЧ часто является: удаление зубов, заболевания периодонта, мандибулярные экзостозы, установка дентальных имплантов. Другие факторы, способствующие распространению инфекции, включают в себя: местную инфекцию, использование кортикостероидов и химиотерапию. Также сообщалось, что негативное влияние оказывает плохой стоматологический статус, употребление алкоголя и табака, преклонный возраст, диабет, иммуносупрессия [4].

Известно, что кости челюсти наиболее уязвимы к инфекции, являются своего рода «мишенью», поскольку полость рта имеет тонкую слизистую оболочку. [9]. Кроме того, бактерии имеют более легкий путь к челюсти через тонкие периодонтальные связки. По мнению многих авторов, развитие остеонекроза происходит в челюстных костях из-за особенностей их строения, поскольку, кортикальная костная ткань челюстей имеет скудную васкуляризацию. Бисфосфонаты значительно ухудшают заживление костей, тем самым повышают риск остеонекроза.

К клиническим проявлениям БОНЧ относят: нарушение чувствительности; боль и отек на пораженной челюсти, при отсутствии патологии зубочелюстной системы; нагноение мягких тканей, дефекты слизистых оболочек с гладкими или неровными краями с оголением кости на верхней или нижней челюсти, сохраняющиеся более восьми недель.

Бисфосфонаты назначают перорально и внутривенно. Сообщалось, что БОНЧ чаще всего встречался у пациентов, которые получали золедроновую кислоту, гораздо реже отмечался при приеме пероральных бисфосфонатов [11].

Ключевым фактором этих путей введения является биодоступность. Распространенность остеонекроза челюсти у пациентов, принимающих оральные бисфосфонаты, варьирует от 0,07 до 0,10% [3]. Повышение биодоступности путем парентерального введения повышает эффективность препарата, но может являться причиной более высокой распространенности БОНЧ. В среднем колеблется от 0,8 до 20% [5].

Несмотря на то, что риск не может быть устранен, прогноз обычно хорош для пациентов, принимающих пероральные бисфосфонаты. Площадь экспозиции кости обычно ограничена (от 2 до 10 мм) и имеет меньшую степень тяжести по сравнению с пациентами с раком, которые получают внутривенную терапию. При исследовании остеонекроза челюсти, вызванного пероральными бисфосфонатами, после четырехмесячного перерыва приема лекарства, было достигнуто полное разрешение в 16 из 17 случаев: 11 разрешенных – без хирургического вмешательства, 3 – с местным лечением, а 2 – с резекцией нижней челюсти. Считается, что заболеваемость БОНЧ является низкой в течение 6 месяцев после начала терапии бисфосфонатом, и поэтому пациенты, которые только начали эту терапию, должны пройти тщательную оценку и лечение зубов, если это не было проведено профилактически.

Всем пациентам, которые начинают принимать бисфосфонаты, рекомендуется определить факторы риска БОНЧ (травмы челюсти, активная зубная инфекция, удаление зубов), регулярно проходить стоматологическое обследование, поддерживать хорошую гигиену полости рта и обязательно сообщать о любых симптомах, локализованных в полости рта. Следует избегать хирургических вмешательств.

На начальных стадиях симптоматика может быть недостаточно выражена. Диагноз ставят при визуальном осмотре на основании клинических данных. Диагностировать остеонекроз челюсти можно с помощью МРТ, рентгенодиагностики и компьютерной томографии. Применение лучевых методов значительно расширяет возможности диагностики и способствует постановке диагноза на ранних стадиях [18].

Целью лечения остеонекроза челюсти является предотвращение потери костной массы, сохранение пораженных суставов, стимулирование роста новой кости. Тип лечения зависит от стадии, на которой был диагностирован БОНЧ и объема пораженной челюстной кости. Выделяют два метода лечения БОНЧ – консервативный и хирургический. Консервативная терапия предполагает назначение антибактериального курса, симптоматическую терапию, ежедневную обработку очагов поражения растворами антисептиков [1]. При выборе хирургического метода, производят кюретаж лунок удаленных зубов, резекцию челюсти, секвестрэктомию [2].

Дополнительно с основными методами лечения, некоторые авторы, успешно используют озонотерапию, эрбиевый лазер и крайне высокочастотную терапию [8, 9, 10, 14].

На данный момент нельзя выявить лиц, у которых в последствие разовьется БОНЧ [21]. Лечение бисфосфонатами необходимо назначать всем нуждающимся в нем пациентам, но следует проводить регулярную санацию полости рта. Врачи, которые сталкиваются в своей практике с данной проблемой, должны быть проинформированы о существующем риске БОНЧ. Необходимо своевременно осведомлять пациентов, что терапия бисфосфонатами должна быть отложена, пока не проведется лечение зубов [22].

Выводы

При лечении пациентов, принимающих бисфосфонаты, врачи должны руководствоваться индивидуальным подходом, так как вероятность возникновения БОНЧ зависит от класса бисфосфонатов, длительности приема, особенностей пациента и стоматологического лечения.

Ранняя диагностика БОНЧ имеет решающее значение для предотвращения чрезмерной потери костной массы.

С целью уменьшения риска развития БОНЧ, пациентам необходимо проводить профилактическую процедуру – санацию полости рта перед началом терапии. В дальнейшем, пациенты должны быть под динамическим наблюдением стоматолога. Больные, в свою очередь, обязаны соблюдать хорошую гигиену полости рта.


Библиографическая ссылка

Керимова К.М., Петрова А.П. БИСФОСФОНАТНЫЙ ОСТЕОНЕКРОЗ ЧЕЛЮСТИ: ТЕКУЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ, РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ // Международный студенческий научный вестник. – 2018. – № 4-1.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=18643 (дата обращения: 12.02.2020).

Источник: eduherald.ru

Бисфосфонатные остеонекрозы челюстей: современное состояние проблемы 14.03.2017

Бисфосфонатные остеонекрозы челюстей: современное состояние проблемы

Казанский медицинский журнал, 2017. Выпуск 1, Страницы 91-95
Бисфосфонатные остеонекрозы челюстей: современное состояние проблемы

Спевак Елена Михайловна1, Цымбал Андрей Николаевич2

1Ставропольский государственный медицинский университет, г. Ставрополь, Россия
2Ставропольский краевой клинический консультативно-диагностический центр, г. Ставрополь, Россия

Адрес для переписки: Спевак Елена Михайловна, cymbal.elena @mai.ru

Аннотация

В статье представлен обзор литературы по современному состоянию проблемы бисфосфонатных остеонекрозов челюстей. В России и за рубежом появляются многочисленные сообщения об атипичном поражении челюстных костей, связанном с приёмом препаратов на основе фосфора или аналогов его соединений, в частности бисфосфонатов. Эта проблема актуальна: если раньше осложнения бисфосфонатотерапии были ограничены единичными клиническими наблюдениями, то теперь их частота, по сведениям разных авторов, достигает 8–27%. Бисфосфонатный остеонекроз челюстей характеризуется уникальными этиопатогенетическими, клиническими и диагностическими особенностями, отличающими его от других воспалительных, дистрофических, а также ятрогенных заболеваний орофациальной области, поэтому целесообразно его обособление в самостоятельную нозологию, требующую комплексного изучения. Согласно современным данным, бисфосфонатный остеонекроз челюстей — осложнение антирезорбтивной терапии, характеризующееся омертвением и оголением участка кости, которое сохраняется более 8 нед, с последующим прогрессированием процесса, при условии отсутствия лучевой терапии на область головы в анамнезе. Бисфосфонаты относятся к антирезорбтивным веществам, являются мощными ингибиторами разрушения костной ткани, повсеместно применяются для лечения метастатического поражения костей скелета, множественной миеломы, гиперкальциемии у онкологических больных. Однако развитие осложнения в виде остеонекроза челюстей значительно снижает положительный эффект терапии и крайне тягостно переносится пациентами. Сопутствующие остеонекрозу гнойно-воспалительные процессы околочелюстных тканей, появление стойких свищевых ходов на коже и в полости рта, риск возникновения патологического перелома челюсти ухудшают качество жизни пациентов. Приведённый в статье анализ известных на сегодня данных о бисфосфонатных остеонекрозах челюстей должен привлечь внимание стоматологов-хирургов, челюстно-лицевых хирургов, эндокринологов, онкологов к этой проблеме.

Бисфосфонатный остеонекроз челюстей (БОНЧ) — осложнение антирезорбтивной терапии, характеризующееся омертвением и оголением участка кости, которое сохраняется более 8 нед, с последующим прогрессированием процесса, при условии отсутствия проведения лучевой терапии на область головы в анамнезе [31].

В литературе данная патология впервые описана R.E. Marx в 2003 г. [23]. С этого времени появляются данные об атипичном поражении челюстных костей у пациентов, принимающих бисфосфонаты, с частотой от 8 до 27% [18, 27, 28, 33].

Бисфосфонаты (БФ) — класс препаратов, предотвращающих потерю костной массы, используемых в онкологии для лечения костных метастазов, миеломы, а также вторичной гиперкальциемии у больных со злокачественными новообразованиями. Их применяют также при остеопорозе, болезни Педжета, педиатрическом несовершенном остеогенезе и других болезнях, вызывающих хрупкость костей [36].

БФ — мощные ингибиторы костной резорбции, аналоги пирофосфата, отличающиеся от него центральным атомом углерода вместо атома кислорода (Р–С–Р- вместо Р–О–Р-связи) [7]. Классификация БФ на основе замещения азота в боковой цепи в настоящее время наиболее распространена [1].

Виды БФ:

1) незамещённые БФ (клодроновая кислота, этидронат натрия, тилудронат динатрия);
2) аминобисфосфонаты:
2.1) с одним атомом азота (памидроновая кислота, алендроновая кислота, ибандроновая кислота);
2.2) с азотсодержащими основными гетероциклическими соединениями (ризедроновая кислота, золедроновая кислота).
БФ проникают в костную ткань, концентрируются вокруг остеокластов, создавая при этом высокую концентрацию в лакунах резорбции, связываются с минеральным матриксом кости. Миграция остеокластов замедляется, а их резорбтивная способность снижается. Также БФ вызывают апоптоз остеокластов в зоне костной резорбции [35].

Особую группу больных, которым показана антирезорбтивная терапия, представляют онкологические пациенты с выявленными костными метастазами. На фоне приёма БФ количество метастазов снижается, повышается прочность костной ткани, уходит болевой синдром, уменьшается риск патологических переломов, снижается уровень гиперкальциемии [3]. Однако возникновение осложнения в виде БОНЧ значительно снижает положительный эффект терапии и крайне тягостно переносится пациентами.

В основе патогенеза заболевания, по сообщениям ряда авторов, лежат подавление БФ дифференцировки остеокластов из моноцитов, увеличенный апоптоз остеокластов, стимуляция остеокласт-подавляющего фактора и снижение активности остеокласта, а также антиангиогенные свойства фосфора [24]. В результате возникает глубокая супрессия метаболизма костной ткани, что может привести к её омертвению и значительно, а порой и необратимо сокращает шансы на восстановление. Таким образом, за счёт повышения прочности кость теряет способность к регенерации. Однако большинство авторов сходятся во мнении, что пусковым механизмом процесса является также инфицирование кости микрофлорой рта при малейшей травме (Marx R.E., 2003; Calvo de Mora J., 2006; Ruggiero S.L., 2014) [13, 24, 31]. Наиболее часто это происходит при удалении зубов и хирургических вмешательствах во рту [21], повреждении слизистой оболочки нерационально изготовленными съёмными протезами и искусственными коронками [20], оголением кости в результате заболеваний пародонта [22].

На данный момент наиболее распространена классификация БОНЧ, предложенная Американской ассоциацией хирургов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов (American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, 2009):

0-я стадия — возможно отсутствие обнажения некротизированной кости при наличии таких неспецифических симптомов, как зубная боль без одонтогенной причины; ноющая боль в области нижней челюсти, иногда иррадиирующая в область височно-нижнечелюстного сустава; боль в области верхнечелюстной пазухи, которая может быть связана с воспалением и истончением её стенки; подвижность зубов с интактным пародонтом; свищевые ходы, не имеющие одонтогенной причины;
1-я стадия — обнажение участка некротизированной кости без признаков воспаления и боли;
2-я стадия — обнажение участка некротизированной кости, сопровождающееся болью и явлениями воспаления;
3-я стадия — обнажение участка некротизированной кости с признаками воспаления, а также один признак или более из следующих: обнажение альвеолярной кости, наличие патологического перелома, свищевой ход на коже, наличие ороантрального или ороназального сообщения.

В описании типичной картины БОНЧ авторы сходятся в том, что чаще всего единым достоверным клиническим признаком бывает наличие во рту незаживающего некроза слизистой оболочки с участком обнажённой кости от желтоватого или зеленоватого до тёмно-коричневого цвета [6]. Нижняя челюсть страдает чаще, чем верхняя, ещё реже встречается сочетанное повреждение челюстей [24].

У одних больных процесс остеонекроза протекает с выраженной воспалительной реакцией, сопровождающейся абсцедированием и формированием внутри- и внеротовых свищевых ходов [5], у других жалобы сводятся только к участку оголённой кости во рту и невозможностью по этой причине протезирования [13]. Особую категорию составляют пациенты, у которых воспалительные процессы, осложняющие остеонекроз, принимают вялотекущую форму с частыми обострениями, не имеющими тенденции к стойкому излечению [6].

Отмечают большую вариабельность рентгенологических признаков поражения челюстей: большая протяжённость, не имеющая чётких границ зон деструкции, многоочаговость с различной локализацией, чередование зон остеосклероза и остеопороза («мыльная пена»), отсутствие демаркационной линии по краям процесса, наличие рентгенологического патологического перелома челюсти, вовлечение в процесс стенок гайморовых пазух, бугров верхней челюсти, крылонёбных отростков основной кости, секвестрация [32]. Не оставляет сомнений необходимость применения у данных пациентов высокотехнологичных методик обследования с минимальной лучевой нагрузкой — магнитно-резонансной томографии, конусно-лучевой компьютерной томографии и ультразвукового исследования [34].

Состояние иммунитета у больных с БОНЧ подвержено влиянию множества факторов. H. Miyazaki в 2012 г. сделал предположение о ведущей роли лейкопении в возникновении БОНЧ у онкологических больных [26]. Возникновение остеонекроза челюстей у них может быть связано с лекарственно-индуцированной иммунной дисфункцией и повышенной сенсибилизацией к микрофлоре рта [19]. Н.А. Заславская в 2014 г отметила при БОНЧ снижение факторов местного и общего иммунитета (как клеточного, так и гуморального звеньев) на фоне химио- и лучевой терапии [2].

В описании гистологической картины операционного материала, полученного по поводу БОНЧ, встречается описание как асептического некроза [2], так и некроза с выраженным воспалительным характером изменений в тканях челюсти за счёт инфильтрации лимфоцитами и гранулоцитами [25]. Типичные гистологические результаты представляют собой картину нежизнеспособной кости с окружающими её колониями бактерий и воспалительным клеточным инфильтратом [9].

В настоящее время можно выделить два основных подхода к лечению БОНЧ: консервативный и хирургический. Консервативная терапия [8] предусматривает, прежде всего, назначение пациентам курсовой антибактериальной, симптоматической терапии, ежедневной обработки очагов поражения костной ткани растворами антисептиков, а также тщательное соблюдение гигиены рта. К хирургическим методам относятся кюретаж лунок удалённых зубов, секвестрэктомия, резекция челюсти, в том числе паллиативное лечение — вскрытие и дренирование гнойных очагов, выполнение иммобилизации при патологических переломах челюстей [12].

Некоторые авторы в комплексном лечении БОНЧ с успехом используют крайневысокочастотнуютерапию [4], озонотерапию [29], эрбиевый лазер [17]. В литературе описаны работы по применению трансплантации костного мозга и стволовых клеток в очаги некроза [14], использованию обогащённой тромбоцитарной плазмы [11] и гипербарической оксигенации [30], добавлению токоферола и пентоксифиллина к стандартной схеме антибиотикотерапии [16], а также терипаратида — рекомбинантного человеческого паратиреоидного гормона [10].

В профилактике данной патологии основной упор сделан на санацию рта и попытку предотвратить необходимость лечения и удаления зубов во время последующего приёма БФ [25].

Неинвазивные биохимические методы диагностики и мониторирования скелетных нарушений, основанные на определении соотношения и интенсивности процессов образования и разрушения костной ткани, в последнее время стали набирать популярность в связи с простотой и доступностью [15]. Преимущественно специфичными и точными являются маркёры, определяемые в сыворотке крови больного натощак [9]. Остеокальцин, аминотерминальный пропептид проколлагена I типа, костно-специфическая щелочная фосфатаза относятся к одним из наиболее доступных и распространённых показателей костеобразования, а С-концевой телопептид — β CrossLaps (CTX) и тартрат-резистентная кислая фосфатаза — к маркёрам костной резорбции.

В вопросах клиники, диагностики и лечения БОНЧ остаётся много неясного, а с увеличением онкологической заболеваемости можно утверждать, что количество пациентов с подобной патологией будет расти. На настоящий момент не разработаны эффективные меры профилактики и прогнозирования клинического течения БОНЧ. Не утверждены нормативная база и алгоритм совместного ведения пациентов врачами различных специальностей, а также весьма слабо действует преемственность между онкологами, эндокринологами и стоматологами, в результате чего возникает ситуация, когда пациент ставится перед фактом уже развившегося осложнения. Не утверждено единой эффективной методики лечения, потому что многое в вопросах патогенеза остеонекроза до сих пор остаётся неясным.

В целом, несмотря на большее количество сообщений об отдельных аспектах патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики БОНЧ и огромный пройденный путь исследований, это заболевание для учёных и клиницистов остаётся на сегодняшний день актуальнейшей проблемой и требует дальнейшего изучения.

Источник: trauma.ru


Leave a Comment

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.